谁动了我们的病历

    从今年3月1日起，卫生部的病历书写新规就开始生效了。2002年颁发的试行规定则随之废止。新规在规定书写要“文字工整、字迹清晰”外，还正式认可了已在全国各地一些医院使用的电子病历。

    看不懂门诊病历上的字句，相信曾是大多数人的就医感触。但您先别忙着为新规欢欣鼓舞，毕竟这个工整与清晰的限定本身就很模糊，若是医生写得龙飞凤舞，您难道还能顶着身后排队病号的压力，去一言一语地问个究竟？

    病历是您个人疾病的历史，是一份临床档案，根本目的在于帮助医生对您和其他人进行更好地诊治。哪怕病历写得潦草，只要每个环节上的人都看得清楚，不耽误您下一步治疗，最终您身体无碍，那就皆大欢喜。通俗说来，尽管病历是属于您的文件证据，但既然求医，那除了信任医院与医生外，您也别无选择。而且，若是住院病历，最终还须由医院保管。

    从这个意义上说，如果一切顺顺利利的，病历写得再潦草也无妨。问题关键是，万一出了事情，您怀疑医生诊治不当，而病历却在利益相关的医院那里，很可能被篡改，这该怎么办呢？

    与之相关的医患纠纷每时每刻都在我们身边上演。此前的试行规定中，医生必须使用墨水，修改时应有明确标注，这些都是为了查证方便———墨迹鉴定可验明书写时间。而在这次的新规中，这些规定也被取消。且上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历的责任也被取消，代之以修改后要注明时间和签名，如此具体责任人则无从推导。且规定一般护理记录也不存储于医疗档案之中。这些陷阱，都无疑大大加剧了医患双方的信息不对等状况。

    更大的焦点则在住院使用的电子病历上。推出电子病历，始终是大趋势，如今，大部分门诊病历册均由手写，且由我们自己保管，而或许有一天电子病历将完全取代传统的手写病历，被存储在医院后台。这样，病历看上去固然清晰明了，但电子文档更容易篡改，且了无痕迹。如引入第三方，不但与病历的要旨不合，还可能增加了一个不信任的对象。另外，我国医疗体系分层尚不够完善，医院和医院之间的信任度非常脆弱，电子病历原本可方便患者在不同医院就诊，但低级医院的诊断报告很难被高级医院认同，患者即使拿着一份病历，依然要重复体检。

    笔者不否认，医务人员一心为患者解除病痛，具有良好的医德。只是古语说：防患于未然。原本出台相关规定正是要解决知情权的问题，但现在看上去反而产生了倒退。呜呼，与其担心我们的病历是否会被人动手脚，不如现在抓紧保重自己的身体吧！