取出肝脏切除巨瘤再完美归位

　  本报记者 楚燕 通讯员 陈芳

　  把人体损坏的“零件”取出来，仔细修理一下，再重新组装回体内……这种似乎只在科幻电影里才有的情景已逐渐成为现实。

　  日前，厦门大学附属中山医院肝胆外科为一位56岁男性患者成功施行了全离体肝脏癌肿切除联合肝段下腔静脉切除、重建并自体移植手术。术中，医生将患者的肝脏取出体外长达4小时，放在特殊的肝脏低温保持液中，采用精准“雕刻”的外科技术，将20厘米的肿瘤切除，一并切除的是约50%的病肝；再把重建血管后的肝脏移植回患者体内。当天，包括外科医生团队、手术麻醉团队、护理支持团队、加强监护医疗团队等共20余人参加了这台手术，经过12个小时的不懈奋战，顺利完成了这一大型复杂的肝脏手术。整个手术过程中患者出血较少，没有输血。

　  据介绍，这一肝胆外科界最顶尖的手术，至今国内仅北京、西安和重庆的四家医院有过报道，在福建省尚属首例成功案例。离体肝切除自体肝移植术的成功开展，标志着厦门大学附属中山医院肝胆外科在肝脏肿瘤切除手术领域又有了一次新的突破。

　  接连患癌，老病号心灰意冷

　  56岁的邱先生是厦门市一位普通市民，在本次手术前曾接受过两次肿瘤手术——8年前的胃癌和3年前的脾脏肝样腺癌手术都是在中山医院肝胆外科完成的，其中，“肝样腺癌”是一种十分罕见的疾病，恶性程度非常高。经历过两次生命攸关考验的邱先生，本以为可以安度晚年，却连遭病魔纠缠，在年前的检查中查出他的肝脏再次长了新的癌肿。

　  接连的打击使得他心灰意冷，在家人的支持和鼓励下，邱先生终于踏上求医之路。他先后在多家医院求医，经检查确诊为“肝脏左叶及左侧尾状叶癌肿”，肿瘤已完全包裹肝后下腔静脉、肝左动脉、门静脉等肝门血管，同时还侵犯了胰腺边缘以及心包边缘。像邱先生这种情况，如果用传统的体内切除方法手术，风险实在太大，而且根本难以实施手术。所以，他先后在多家医院实施了无水酒精注射、射频消融、介入栓塞、药物靶向化疗等多种非手术方法治疗，但疗效均不明显，复查显示肿瘤还在不断生长。

　  放手一搏，全力挽救患者生命

　  绝望的他又一次来到了厦门大学附属中山医院，肝胆外科主任尹震宇博士经过仔细读片和认真分析，确定传统的体内肝癌切除手术没有可行性。最后，尹震宇主任在查阅大量文献资料及充分论证后，做出了一个大胆但对患者而言可能是惟一希望的根治性治疗方案——全肝脏离体切除、自体肝移植手术。这是一种操作极其复杂的高难度手术，结合了肝切除和肝移植的所有关键技术。该术式需要将肝脏连同肿瘤一起从患者体内取出，在体外进行肿瘤切除及血管重建，再将剩余肝脏重新移植回原位。

　  这听起来有点不可思议。尹震宇主任和他团队与邱先生及其家属充分沟通、交流后，决定尽最大努力放手一搏，全力挽救邱先生的生命。

　  密切配合，成功挑战手术“禁区”

　  制定了手术的初步方案后，肝胆外科专家和尹震宇主任又经过了一个多月充分的术前准备，一方面对患者进行术前各项支持治疗，另一方面，采用科室新近和厦门大学共同研发的3D肝癌手术成像计划系统对肿瘤进行了精确的定位，明确了肿瘤的具体位置、大小形态以及肿瘤与周边大血管的关系，然后对手术的具体计划、手术的可行性和安全性进行了反复论证。

　  4月1日上午8时，手术如期开展。手术室外，患者家属万分紧张地翘首等待。手术室内，医护人员正在严谨而细致地实施着手术。

　  专家们先打开患者的腹腔，探查结果与术前判断完全一致——肿瘤不但侵犯了第一肝门、第二肝门以及第三肝门，还包绕了直径2厘米粗的下腔静脉，即肝脏的主要血管完全被肿瘤所包围。手术中，一组专家将整颗肝脏完整地从患者身上取下，并切掉受侵犯的一段下腔静脉，用人工血管直接替代。肝脏离开患者身体后，在低温环境下保存，另外一组专家借助手术显微镜和先进的超声乳化吸引刀(CUSA)，精准地切除病变肝脏和肿瘤。各组团队配合默契，整个手术过程非常顺利。

　  术后，肝胆外科的医护人员对邱先生进行了严密的监护和治疗。目前，邱先生各项指标正常，术后1周就恢复进食并下床活动，将于近期出院。

　  屡攀高峰，中山肝胆再上新台阶

　  厦门大学附属中山医院肝胆外科主任尹震宇博士介绍，德国汉诺威器官移植中心的Pichlmyar等首先提出了体外肝切除的概念，并于1988年进行了全球首例体外肝切除自体余肝原位再植术。此手术是将患者的肝脏及肝段下腔静脉完整切除移出体外，在体外冷保存状态下将肝脏肿瘤及受累血管、胆管结构切除、修复，再将剩余肝脏植入患者体内的一种新型技术。这一手术具有肝切除和肝移植两大技术特征，能够对隐匿于肝脏背部、侵犯肝后段下腔静脉而采用各种常规方法不能切除的肝脏肿瘤进行精确地切除，同时对受累的大血管进行部分切除、修复和重建，从而有效提高对病变肝脏切除的安全性、准确性和根治性，是肝移植技术、肝切除技术与血管外科技术的融合。

　  该手术的成功实施标志着厦门大学附属中山医院肝胆外科技术水平再上一个新台阶。近几年，中山医院肝胆外科通过引进最先进的技术和设备，不断创新，勇攀医学高峰，在“精准肝切除”的基础上，不断挑战手术“禁区”，实现了肝脏切除一个又一个新突破。

　  【科普小知识】

　  多原发癌要力求根治

　  据了解，邱先生这种病属于多原发癌。多原发癌指在同一个体上，先后或同时发生2种以上不同组织学类型的原发性恶性肿瘤，可累及多个组织器官。流行病学资料显示，基于不同的遗传学背景或表观遗传学影响，暴露于对多器官均具有致癌作用的致癌因素中，或先后接触不同类型的致癌因子，都可能导致多原发癌的发生。到1981年为止，全世界已发现和报道了25万多例的多原发癌，曾有病人一生中先后患了6种癌症。

　  厦门大学附属肝胆外科近两年已收治了10多例多原发癌患者。癌症患者往往具有易感体质，患多原发癌的机会较正常人明显增高（尤其在同一器官、同一系统或成对器官中更易发生），发生新癌的概率比健康人高6-12倍；一些别的因素如机体免疫缺陷、放疗或化疗不良反应、不良生活方式等也是致癌因素。

　  多原发癌和转移癌的区别在于，多原发癌的每个原发癌有不同的恶性组织特点，而发生转移癌时，转移癌和原发癌性质完全相同。随着人类自然寿命的普遍延长，现代生活环境中致癌源的不断增多，多原发癌的病例也相应地增多，因此必须提高对多原发癌的认识，及早发现、积极治疗。

　  多原发癌的治疗与复发、转移癌有着原则性的区别，在没有远处转移的情况下要力求根治。一旦得了多原发癌，和治疗单一癌一样，同样可以接受外科手术等治疗。据报道，美国前总统里根在1985—1987年间因患结肠、皮肤和前列腺等三种癌症多次接受手术等治疗而康复。2004年6月5日，他在洛杉矶家中逝世，享年93岁。他逝世的病因并非上述任何一种癌症，而是缠身多年的晚期老年性痴呆。

　  因此，厦门大学附属中山医院肝胆外科专家特别提醒广大肿瘤患者，在临床上，多原发癌很容易误诊或漏诊，从而耽误治疗。有的患者在确诊为恶性肿瘤后，不愿继续完善检查，而是要求医生尽快治疗。如果此时患者同时发生了多种癌症，便有可能漏诊。有的患者如果在多个器官发生肿瘤，不继续进行病理证实，有可能将两个肿瘤误认为是一个器官的肿瘤转移至另一个器官。此外，在完成第一原发癌的治疗之后，不要以为万事大吉了，还需定期到医院随访，这样不仅可以早期发现第一原发癌的复发转移，而且还可以早期发现第二或第三原发癌。

　  【链接】

　  创新3D成像技术
　  成就肝癌精准切除

　  人体的肝脏是实质性器官，内部管道结构异常复杂且变异较多。手术时，外科医生无法看到尚未切开部分的内部结构，很难获得患者个体化的肝脏解剖结构的空间信息。因而传统肝癌手术前，外科医生要根据超声、CT或核磁共振检查等二维影像评估结果，估计病灶的大小、形状及部位，追踪血管的连续性，构思病灶与其周围组织的空间几何关系，在自己的大脑中进行三维构想和手术模拟，手术质量常常依赖于医生个人的临床经验，这要求医生有较强的阅片能力及丰富、复杂的空间想象力。一直以来，对于复杂的肝癌手术，在制定手术计划时，缺乏对手术部位有关组织的定量描述，造成了手术空间定位上的不准确，而且无法精确制定手术路径。

　  厦门大学附属中山医院肝胆外科与厦门大学计算机系合作，研究开发出了产业成果——“肝癌手术计划系统”，现已在多家医院成功应用，为肝脏外科手术的突破提供了全新的技术支持。这套“肝癌手术计划系统”是继美国、德国、法国、日本之后，在国内该领域首款自主研发的临床外科仪器，是国内第一个具有完全自主知识产权、获得SFDA注册（获国家批准的医疗器械注册证）、可由肝脏外科医生直接实时使用的肝脏影像定位、定量分析系统，是精准肝脏外科手术的最新导航工具。

　  这款手术计划系统可以直接从医院PACS系统读取患者CT影像序列，全自动地分割出肝实质、肿瘤、肝内各类管道，肝段的自动划分与体积计算，构建病人肝脏、肿瘤、血管三维可视化结构，将肝脏内的管道结构（门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉）以三维树状图的方式进行虚拟仿真展示，医生可从任意角度观察肝内肿瘤、血管的毗邻关系。这有助于外科医生对手术方案的制定，尤其对于切除范围较大、累及或邻近重要解剖结构的复杂肝癌切除，当单纯依赖临床经验难以决断时，肝癌手术计划系统可以为手术决策提供更多科学、合理的依据，以利于制定精确的手术计划并进行预演，使手术的精准性大大提高，风险降到可以控制的范围。