电子病历上岗 患者心有疑虑
今年4月1日起，我省正式施行卫生部发布的《电子病历基本规范（试行）》，这是继《病历书写基本规范》实施以来，卫生系统医疗文书书写上的又一大改革。其实，早在《电子病历基本规范（试行）》施行之前，我市几家大医院已经在逐步推行电子病历，目前正处于“半电子病历”状态。记者了解到，在第一医院和中山医院，已经实现了住院病历电子化，并对电子病历的建立、使用、保存和管理作了相关规定，眼下要进一步进行的，是门诊病历的电子化。
医生正在写“电子”病历
电子病历，对于多数习惯了辨认医生“天书”病历的市民来说，还是一个很新鲜的事物。昨天，记者走访第一医院和中山医院相关负责人，对电子病历进行了一番解密。
问答
手写病历一打印就成电子病历？
否，电子病历还包括CT、磁共振等非文字资料
电子病历，并不同于我们通常所认为的打印病历。电子病历是一个完整的医疗机构信息系统，可以实现医疗相关信息的全数字化，医务人员使用系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等，都能以数字化的形式进行存储、管理、传输和重现。而单纯使用文字处理软件编辑、打印的病历文档并不属于电子病历。
厦门大学附属中山医院副院长张振清对实施电子病历的决定很认同。他向记者介绍说，电子病历系统的实施，更方便进行管理，促进质量监控，而国家也可通过大量的电子信息对相关病患进行数据统计与分析等。他说，真正的电子病历是无纸化管理，能为国家节约大量纸张与耗材，是真正的低碳、环保。电子病历还适用于医生交流，进行远程会诊。比如以前专家外地会诊，是将病患的CT片用摄像头拍摄，再传输过去，这样会存在误差，而采用电子病历，将非文字资料（如CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）纳入电子病历系统管理，可确保随时调阅，且内容完整。专家异地直接调取，为远程会诊提高了效率和质量。
问答
电子病历可被人随意篡改？
否，历次修改都将保存时间和修改人信息
有人担心，纸质病历时期，修改病历还会留下涂改痕迹，而使用了电子病历，是不是意味着病历可以被随意篡改而不被发现了？张振清说，恰恰相反。“纸质病历，大家都可以翻看，且无法留下痕迹，而电子病历将分级管理，设置医务人员审查、修改的权限和时限。”当医务人员对病历进行修改时，系统需要进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息，还可以永久保存。
厦门大学附属第一医院医务部主任苏志英也以医生每天的查房为例，阐释了电子病历的安全性。“医生每天查房后，需在电脑输入病情记录，然后将当天的病历打印出来，在病历单上签上名字，之后夹入病历夹，这和纸质病历一样，如有人修改，必会留下痕迹。”更重要的是，当天的病历输入电脑后已经存入系统，医务部和该部门主任医师都可查看到，任何修改，都将处在监控之中。
不过，电子病历强大的储存和记录功能也引来了另一种担心：患者都要登记姓名和身份证号，可是，对于一些有难言之隐的匿名或易名患者，医院怎么处理？苏志英表示，患者不必有这方面的顾虑，医院有非常严格的纪律，对于患者的个人资料，医生都会严格保密。在医生的自律之外，电子病历系统设置的严格查看权限则是更有效的一层保障，患者更加不必担心病情泄漏。
问答
为何要录音录像？
为避免纠纷，一般在两种情况下使用
危险手术前，医生有没有充分告知？医生是否存在延误治疗的情况？这些，都是过去最容易产生医患纠纷的环节。记者注意到，电子病历中包含两种很新的内容：录音和录像。医院介绍，这正是为了更好地避免医患纠纷而设立的。在容易产生争议的环节，医院都将进行录音录像，避免纠纷中的举证困难。
苏志英介绍，在一些正常诊疗过程中，如心血管病人进行心血管照影，会留下录像。在一些“非常”时刻，如病人有生命危险一定要进行手术，但病人或家属因为担心风险，不愿配合在手术单上签名，医生会向病人和家属解释治疗的必要性，这个过程也会进行录音录像，保留影像以减少以后医疗纠纷的产生。另一种情况，就是在进行医疗纠纷调解时，也会进行录音录像，以保留证据。
