为兜住医保底线强力“助攻”

　　本报记者 刘明中

　　通讯员 林菲

　　近年来特别是开展疫情防控以来，为确实做好医保资金监管，福建监管局强化城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助补助资金、中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金等医疗保障转移支付资金监管，采取多项措施防范化解医保基金运行风险，探索完善重大疫情医疗救治费用保障机制，夯实对贫困群众基础性、兜底性医疗保障，确保基本医保基金可持续稳定运行。

　　聚焦疫情防控 落实困难群众兜底性医疗保障

　　强大的资金保障是做好新冠疫情防控的基础。“监管局做好医保资金监管，确保医保资金用在‘刀刃’上、确保医保资金效益最大化是职责所在，义不容辞。”福建监管局党组书记、局长梁勇说。

　　本着这一思路，在疫情防控阻击战中，福建监管局迅速成立疫情防控资金动态监控领导小组，主动与福建省财政厅、卫健委、医保局等部门加强沟通联系，实时跟踪疫情防控资金和物资保障情况，及时研判疫情对福建省各级财政经济影响，整理筛选后向财政部相关司局反映疫情防控的重大情况、政策建议等。

　　同时，深入各级医保部门了解是否及时调整医保支付政策，将新冠肺炎诊疗的药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围；对参保的新冠肺炎确诊和疑似患者是否采取先治疗后付费原则，对异地就医患者先救治后结算，确保参保患者获得有效救治。

　　困难群众就医是各级政府和社会各界十分关注的问题。福建监管局主动作为，2020年3月即着手开展困难群众兜底性医疗保障政策落实情况调研，防止“因疫致贫”“因疫返贫”情况的发生。

　　调研发现，个别地市违反福建省政府的有关规定，将城乡居民基本医保政府资助缴费的经济困难家庭大学生人数与自行缴费参保的大学生人数挂钩，且不超过自行缴费大学生总人数的20%。

　　这种硬性挂钩的做法导致部分困难的大学生因不能享受政府资助参保，从而主动放弃参加城乡居民基本医疗保险，给疫情防控带来极大隐患。

　　福建工程学院大学生资助管理中心负责人对此表示，采取硬性挂钩的方法，该校2020年度仅有1200多个经济困难家庭学生享受政府资助个人缴费，其他3000多个困难学生则无法享受政府资助。而且对经济困难学生需进一步区分家庭经济困难程度，这增大了学校工作的难度。

　　对此，福建监管局积极督促当地财政和医保部门及时整改，确保全部经济困难家庭大学生同等享受到基本医保兜底保障政策。

　　强化部门协作 夯实资金监管

　　监管局多年的监管实践证明，加强部门协作是夯实医保资金管理的重要一环。“医疗保障资金监管是系统工程，应强化部门协同监管。”福建监管局监管三处处长陈超强调，这就需要厘清与省级财政、主管部门的职责边界，通过定期对账、动态监控、联合核查、数据共享等方式，共同提高管理水平和监管效率。为此，福建监管局采取了如下措施：

　　一是开展城乡居民基本医疗保险补助、医疗救助补助资金等中央转移支付资金执行监控，督促省级主管部门及时、足额地将资金分解下达各市县区，保障基层财政资金调度周转平稳有序。

　　二是重点排查少数财政困难的县区是否存在城乡居民医保县级补助资金、特殊群体政府资助个人缴费未及时到位，个人缴费未及时汇缴社保专户等现象。

　　三是针对跨统筹区域、跨统筹制度重复参加城乡居民基本医保的监管薄弱地带，要求福建省医保局明确基金管理处、医疗保障基金中心、稽查处等内部机构的职责分工，定期利用全省医保大数据集中平台发现跨地区重复参保人员医保信息，确立重复参保人员由住所地或经常居住地医保局并案指定管辖原则，层层夯实监管责任。

　　四是充分发挥税务部门征管体制改革后垂直管理的体制优势，在城乡居民基本医保个人保费征收环节，加强不同统筹区、不同险种之间基本医保信息对比，制止不正当的重复参保行为。

　　五是针对社保卡制发管理过程中存在的薄弱环节，督促福建省人社厅、医保局完善社保卡管理办法，及时清理个人持有多张停用卡行为，并对个人持有停用卡张数、停用卡重新激活条件等予以严格限制，避免个人通过多个医保统筹区缴费参保，恶意反复切换激活不同统筹区的社保卡，以达到违规重复参保并多地享受医保待遇的目的。

　　六是以零容忍态度严厉查处贪污挪用医保资金、欺诈骗保行为等违纪违法行为。针对监管中发现的部分重复参保、死亡人员参保、服刑人员参保、身份信息错误或无身份信息的参保等违纪违法线索，要求医保部门及时暂停医保待遇，进一步核实是否存在超标准享受医保待遇或骗保行为。

　　与此同时，福建监管局依托大数据进行监管，对相关数据信息进行关联匹配，综合研判各种可能存在的情况和问题；对发现问题的线索、类型和多发地，要求相关部门进一步核实，针对管理的薄弱环节加以整改规范，不断收紧医保资金监管的风险敞口。

　　强化跟踪问效 推动扎紧制度笼子

　　医保资金使用绩效是这一监管的重中之重。“我们高度重视强化各类医保资金项目绩效督导工作，通过绩效评价压实各级财政和主管部门管理责任。”梁勇特意强调。为此，福建监管局紧盯对照发现的问题，督促相关单位查摆原因，及时予以整改规范。同时，督促省级主管部门加大绩效自评结果利用，增加绩效评价成果与资金分配挂钩的权重，分清不同管理部门、环节的责任，奖惩分明，强化绩效评价的政策导向作用。

　　2021年，福建监管局对医疗保障资金管理存在问题较突出、督导工作不到位的个别部门、地区，开展监管提醒约谈，提示管理风险，要求落实整改，强化管理。

　　作为被监管单位，福建省医保局基金管理处负责人为福建监管局近年的医保资金监管措施和成效点赞：“感谢福建监管局帮助我们发现福建省医保资金监管存在的短板和漏洞，为福建省医保系统拓宽了医保资金监管思路。”这位负责人表示，为及时排除医保基金安全隐患，省医保局相关部门将认真组织落实整改，有针对性地修订和完善各项制度。

　　福建监管局还就系统性的重大问题，积极深入开展调查研究，剖析产生问题的根源，从体制、机制、制度等层面，提出加强管理和完善政策的建议，及时上报财政部、福建省政府。

　　陈超列举了一个实例。针对历年来层出不穷的冒用死亡人员医社保卡骗取医社保基金及各种财政补助的情形，福建监管局建议加强正常死亡人口管理的信息化建设，将村委会、医疗机构、民政、公安等受理正常死亡人口登记的各环节纳入基层政务服务平台，并对接公安部门的户籍人口管理系统，自动核验死亡人员的身份信息真实性、准确性、完整性；建立卫健系统正常死亡人口信息库共享机制，实现医社保监管、税务征收与医学死亡认定时间无缝衔接，防止利用已死亡人员身份信息参保骗保；一些预缴居民基本医保保费的参保人在保险年度开始前（即上年12月31日之前）死亡的，建议医保部门建立死亡人员预交个人保费退费制度，明确与税务部门职责分工，及时冻结医保卡，直接退款至原缴费账号，或通知死者家属退费。