倾力打造慢病管理和家庭医生签约服务的“厦门特色” ——专访福建省厦门市卫生健康委党组书记、主任姚冠华

　　姚冠华

　　福建省厦门市卫生健康委党组书记、主任

　　国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）指出：到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。近年来，福建省厦门市卫生健康委扎实推进具有厦门特色的“三师共管”家庭医生签约服务模式，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，形成了“患者愿意去、医院舍得放、基层接得住”的居民就医新格局，有序提升了人口主要健康指标，成效显著。为更好的了解厦门市卫生健康委的相关工作经验，近日，《健康中国观察》记者专访了福建省厦门市卫生健康委党组书记、主任姚冠华。

　　《健康中国观察》：请您简要谈谈，“三师共管”模式在促进家庭医生签约服务和推进分级诊疗工作中发挥了哪些重要作用？

　　姚冠华：厦门市医疗资源分布不均衡，形成了三级医院——基层医疗机构两层体系为主、专科医院为辅的医疗体系，改革前三级医院人满为患，且常见病、慢性病人门诊就诊占比接近80%，占比较高，扎堆到医院就医取药，看病难、不便捷。厦门市以病人健康需求为导向，从糖尿病、高血压等慢病入手，创新以大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师组合“三师共管”分级诊疗模式，2016年进一步构建了“1+1+N”三师共管家庭医生签约服务模式。以家庭医生为核心，联系预约三级医院专科医生及安排健康管理师，共同为签约对象实行“三师共管”服务，有效地帮助患者控制了血糖、糖化血红蛋白、血压等，降低了糖尿病等慢性病并发症的发生，提高了患者的生活质量。“厦门特色”实现医院与基层医疗卫生机构一体化、专科医师与全科医师一体化、慢性病的防治及康复一体化，医生管理与患者自我管理一体化，是厦门慢性病分级诊疗的主要特色，打破了不同层级医疗机构的服务界限，加强专科、全科医生协作，形成健康管理闭环，真正实现上下联动及转诊服务、业务协同和信息共享，更好地整合了服务资源。通过专家下社区坐诊、带教，提升基层全科医生诊疗水平，在基层就诊体验进一步改善，支出大为节省，治疗效果也更有保障，患者信任度和满意率不断提高。今年初，根据第三方满意度调查，居民在签约基层医疗机构的首诊意愿达88.32%，签约居民对签约机构的综合满意度达95.94%。

　　《健康中国观察》：当下，新冠肺炎疫情处于常态化防控阶段。请您简要谈谈，受疫情影响，慢病管理和家庭医生签约服务相关工作有哪些适应性调整？

　　姚冠华：新冠肺炎疫情发生以来，我市基层医疗机构为全力保障疫情防控工作，严格落实预检分诊制度，发挥各基层医疗机构“哨点”作用，及时了解居民健康状况和相关流行病史。充分利用信息化服务方式，通过家庭医生签约服务手机APP——“厦门i健康”为居民提供线上健康咨询、预约就诊、健康宣教以及转诊、随访、线上续方等服务，鼓励居民在线健康咨询、预约就诊、慢性病随访、健康管理、绑定智能设备实时监测体征信息、长处方在线续方、疾病早防早治、健康俱乐部及健康银行积分制、精准健康保健知识科普和健康提醒等，指导居民养成健康文明生活方式，普及健康知识，有效避免人员聚集，防止交叉感染。为方便慢性病患者长期服药的需求，疫情期间处方用药量最长放宽至3个月。对不会使用线上续方的老年人，由家人通过线上申请委托代开药和医保账户家庭共济等服务为老人线上续方开药。从1月25日至11月11日，全市居民发起咨询92689次数，线上续方发起量17526人次，长处方委托代开药189人次。

　　《健康中国观察》：11月14日是联合国糖尿病日，糖尿病是最典型的慢病之一，糖尿病防治行动也是“健康中国行动”的重要组成。2016年，厦门市设计了 “糖尿病临床决策支持系统”，请您简要介绍一下该系统在提高社区全科医生的诊疗水平，改善病人就医体验等方面的一些经验。

　　姚冠华：“糖尿病临床决策支持系统”是依据糖尿病治疗的权威指南形成的糖尿病综合管理治疗的智能决策系统，镶嵌于基层医生工作站，包括了血糖、血脂、血压及抗血小板聚集治疗。智能决策系统可以根据患者的临床指标进行药物的推荐，这样便形成了基层医生的糖尿病治疗的有力助手。通过智能决策系统标化规范基层糖尿病的诊治行为及诊疗规范，强化了一线药物、综合管理等理念，提升了核心药物的使用比例，达到同质化治疗，并避免了基层医生相关糖尿病综合治疗的知识的短板，提过了基层医生的治疗水平。管理模式是否有效果，必须通过高质量量的科学设计来评估，我们正在厦门39家社区进行“三师共管+糖尿病临床决策支持系统”模式的科学评估，目前已经完成1年半的随访，通过该模式，患者血糖、血脂、血压均有了明显的改善，患者有了切切实实的获益。

　　《健康中国观察》：厦门是全球“城市改变糖尿病”项目城市，因创新性的糖尿病管理模式代表中国多次和全球伙伴城市分享交流，今后厦门市在发挥“三师共管”优势，创新居民健康管理方面还会有哪些探索？

　　姚冠华：厦门加入“城市改变糖尿病”项目，帮助厦门更好的实现了糖尿病的有效管理；以本项目的实施为契机，我们将继续推进完善厦门糖尿病管理模式，去年底，厦门市印发《健康厦门行动（2019-2030年）》，将糖尿病防治行动作为全市十七个行动之一，计划开展以下工作：

　　第一，加强体检及筛查，提高糖尿病知晓率。尤其是高危人群的管理，早发现、早诊断、早治疗。开展多种形式的广泛的糖尿病知识宣传和教育，普及糖尿病防治知识。鼓励市民开始多种形式的运动，宣传和推广健康的饮食，倡导健康的生活方式，减少肥胖，预防糖尿病。

　　第二，强化糖尿病危害宣传，强化糖尿病患者对糖尿病危害性的认识，提高治疗率。比如建设糖尿病体验馆，通过技术设施及手段，模拟糖尿病患者出现视网膜病变，神经病变等并发症后的症状及感觉，从而让糖尿病患者有机会提前体验到糖尿病并发症出现的严重后果，从而在思想上重视，行动上支持配合糖尿病的管理及治疗。进而提升糖尿病的治疗率及达标率，延缓、减少甚至避免糖尿病并发症的发生。

　　第三，提升业务能力，尤其是全科医师和健康管理师的业务能力，促进治疗规范化，提高治疗达标率。全科医师及健康管理师在“三师共管”分级诊疗模式中具有突出的作用，实现在专科医师的指导下，由全科医师、健康管理师为病人进行日常全方位、多角度、全程的共同管理模式，搭建出糖尿病等慢病防治、健康管理组织框架，有效提升糖尿病的患者的治疗达标率。

　　以上目标的实现需要政府政策制定的支持，财政、医保管理部门资金的投入，市政规划部门的参与，政府宣传及新闻媒体的舆论引导，以及将健康纳入城市战略的各个方面，这样，在城市应对交通、住房、食品、气候变化等相关挑战时，卫生健康事业才不会落后，与城市发展方可实现互利共赢。这也是积极学习贯彻十九届五中全会精神的体现，对“健康中国2030”目标的实现有着重要意义，是一项需要远见的，长期、可持续性的系统工程。