“艾滋器官误植案”事故认定 台大医院被罚50万

    今年8月底，台大医院发生了震惊海内外的艾滋器官误植事件，经过一个多月的调查，台“卫生署”昨天发布事故认定，指出台大医院在两方面有行政缺失，并对相关责任方和责任人进行了处罚。

    在管理方面 台大医院有疏失

    台 “卫生署副署长”江宏哲29日表示，台大医院在医院行政管理和人为因素两方面有重大行政疏失，会要求台大在1个月内改善。

    在医院行政管理方面，江宏哲说，缺失包括器官移植的项目计划没有纳入医院正轨管理系统；参与移植的主负责医师没有实际参与过程，包括检验、检查、开单，都是委托他人办理；移植作业各环节的沟通流程出了问题；标准作业程序（SOP）拟定不完全，而且没有例行教育训练和内控查核机制。

    另外，江宏哲说，台大医院没有落实异常危险值和重大检验结果的通报机制，一般医院里，病人血液或检体出现重大异常时，要以手机短信通知主治医师和相关团队；但在此案中并无落实。

    人为缺失部分，报告指出，台大医院应该加强器官捐赠以及移植团队的训练；根据工作量编列足够人力和合理待遇，且加强合作训练；负责医师应该承担管理责任，并主动参与决策过程。

    江宏哲说，卫生主管部门要求台大1个月内改善，专家团队1个月后会实地查访。

    后续做法上，江宏哲表示，年底以前会召开专家会议，研商器官劝募网络整合模式及劝募移植作业流程；重新评估器官分配原则；以及修正移植医院、医师资格并订定退场机制。

    江宏哲说，受赠者及医护人员并未检验出艾滋病感染，“卫生署”也已为他们预防投药，会再观察1年。

    医院遭罚50万 责任人被停业

    对于艾滋器官误植事件，台“卫生署”将移送地方卫生局，依“法”对台大医院和医师柯文哲，处以50万元（新台币，下同）及停业等惩戒。

    台“卫生署长”邱文达29日表示，事件的疏失究责将移送台北市卫生局执行，将依“法”对相关医院开罚50万元，并请台湾大学、“教育部”依法处理；另依“法”规定将相关医师移付惩戒。

    台 “卫生署医事处长”石崇良指出，相关医院指的是台大医院，无涉成大医院；相关医师指的是器官劝募小组负责医师，也就是台大医院创伤医学部主任柯文哲。

    石崇良说，医师因疏失移付惩戒，依照“医师法”规定，惩戒包括限制执业范围或停业1个月以上1年以下、废止执业执照或废止医师证书。

    邱文达和石崇良解释开罚原因，台大医院未将器官劝募纳入医院常规作业，器官劝募主管医师未确认捐赠者检验结果，医检师未主动提醒，错失另一及时阻止移植艾滋器官的机会。

    责任人：“我已有坐牢准备”

    对于最新出炉的调查报告，台大医院创伤医学部主任柯文哲说，他有“坐牢”的准备，事件发生后，推动多年的 “医疗疏失除罪化”也被迫停顿。

    柯文哲在此事件发生后，先被免去台大医院器官劝募召集人的职务，他说，29日又被免除人体组织库督导的头衔，“我还有很多职务可以被砍掉”。

    柯文哲说，社会要追究责任，他负责就好，按照现行制度，执刀的医师不应该有事，如果究责到底，他觉得不公平。

    柯文哲认为，“卫生署”要究责处分，台大医院不服也没办法；“卫生署”因此事件而改变器官劝募制度，就是承认过去有错。

    事件发生至今1个多月，柯文哲感慨，社会充满报复的心态，遇有纠纷，就用“刑法”伺候，“医师成为犯罪率最高的行业”；连带地，由妇产科发起的医疗疏失除罪化，本来在“立法院”此会期可望“修法”，现在也停顿了。

    艾滋病患器官误捐事件

    事件发生在今年8月24日，台湾1名脑死艾滋感染者捐赠器官，台湾大学医院因为检验报告口头检核失误，误以为未感染艾滋，造成感染者的心、肝、肺、肾等器官，植入台大医院和成大医院5名患者体内，8月26日才发现错误，迄今5人的艾滋检验都是阴性。