西藏居民医保建立参保激励约束机制
2025-11-13 11:34:51西藏发布佚名查看次数：4
12日，记者从自治区政府新闻办召开的《西藏自治区关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）政策解读新闻发布会了解到，为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，我区将对连续参加居民医保的参保人员和基金零报销人员，采取相应提高城乡居民大病保险最高支付限额的激励措施。
据了解，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，每年提高城乡居民大病保险最高支付限额4000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再次参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的激励额度继续保留。同时，对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保和基金零报销激励金额累计提高不超过我区居民大病保险封顶线（14万元）的20%，激励后累计可以提高2.8万元，居民大病保险最高支付限额可以达到16.8万元。参保人员在实施自治区级统筹后在藏参加城乡居民基本医疗保险连续不间断缴满10年及以上的，自缴满当年起住院和门诊特殊病基本医疗保险待遇在其选择的缴费档次待遇基础上提高3%。
据介绍，《实施意见》还明确了约束机制，强化对所有参保人的保护。
首先，设置“两个等待期”，即固定待遇等待期和变动待遇等待期。自2025年起，除医疗救助对象（含集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象）、一周岁以内婴儿、因个人就业状态发生变化中断缴费不超过3个月切换医保关系（含当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女、未就业退役军人、弃婴、刑满释放人员、社区矫正对象等参加居民医保）等人群外，未在居民医保集中缴费期参保缴费人员，可自行零星参保，但需按最高缴费档次缴纳居民医保费用，并由个人承担年度财政补助部分，同时设置参保后固定待遇等待期3个月。未连续参保的，设置参保后固定待遇等待期3个月，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。考虑到参保人的实际情况，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，缴费按照当年我区居民医保的个人缴费（高档）标准执行。每多缴纳1年，可减少变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期不少于6个月。待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保统筹基金支付范围。
其次，对居民医保断保人员再参保缴费的，规定了降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额4000元，累计降低总额度不超过我区城乡居民大病保险封顶线的20%，即累计降低不超过2.8万元。同时，《实施意见》还专门明确了建立参保人员欺诈骗保约束机制。自2025年起，对参与欺诈骗保的参保人员，提高居民大病保险（职工大额医疗补充保险或公务员医疗补助）起付标准。起付标准提高金额按照每次查处骗取金额累加计算，骗取金额低于4000元的，提高起付标准4000元，骗取金额高于4000元的，按骗取金额提高起付标准。提高的起付标准，从居民大病保险（职工大额医疗补充保险或公务员医疗补助）应报销的基数中全额冲抵。
来源：西藏发布
