南京开展医保基金管理突出问题专项整治

严防跑冒滴漏 筑牢监管堤坝

市民戴女士的宝宝出生没几天就患上了高胆红素血症，住院期间产生了4327.06元的费用。因戴女士怀孕期间办理了“（准）新生儿”居民医保参保，近日，在办理出院手续时，她切身感受到了方便快捷：只需拿自己的医保卡到医院窗口办理，就顺利结算了宝宝的全部治疗费。市医保局有关负责人介绍：“今年我们在市妇幼保健院等医疗机构设立了‘新生儿参保服务工作站’，持续推进（准）新生儿参保，目的就是要让群众享受实惠，日常引导新生儿监护人为宝宝及时参保，力争实现生一个、参一个、保一个。”

免垫付、不跑腿，戴女士等新生儿监护人享受到的便利与全市医保基金管理突出问题专项整治密不可分。今年以来，市纪委监委督促市医保局选取医保基金作为廉洁单元建设的破题“小切口”，与市医保局牵头分别组建监督工作专班与业务工作专班，制发“双方案”，用心护牢群众的“看病钱”“救命钱”，让群众得实惠真受益。

“从近年全国多地发生的欺诈骗保和违规使用医保基金案件看，既有医保基金拨付、社会征缴、日常监管等环节主体多元、流转链条长等客观原因，也有医保行政主管部门从严监管惩处不够、经办机构内控制度不全、廉洁风险积存等现实问题；从南京实际情况看，医保基金监管领域共性问题也易发多发，必须高度关注。”市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组有关负责人介绍。针对医保基金监管领域存在的问题，该组从推动医保行政主管部门和经办机构自查自纠、立行立改自身问题入手，督促全市医保系统组织开展3轮自查自纠，查改问题109个、移送存疑问题76件。

为推动专项整治工作严细深实开展，市纪委监委打出系列组合拳。一方面，通过定期调度会商，督促市医保局牵头卫健、市场监管、公安等职能部门建立协作机制，定期召开成员单位联席会议，细化63项落实举措，聚焦重点问题进行整治；另一方面，聚焦加强现场检查和发现整改问题，督促医保、卫健、市场监管等部门组成24个检查小组，联合开展重点领域医保基金监管专项行动暨专项整治百日行动。截至10月20日，已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政处罚37家。

办案是最有力的监督。专项整治以来，全市纪检监察机关坚持以案开道，深化运用“室组地”联动机制，共立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人，以高压震慑筑牢医保基金安全防线。

夹带有虚假内容的退款票据、修改退费账户及用户名……南京市医保中心结算部预决算科工作人员彭某某利用职务便利，非法占有医保资金近200万元，涉嫌贪污犯罪，目前已被移送司法机关依法处理。“在整治开展之初，我们通过多次摸底，梳理出相关廉政风险点，督促职能部门对比医保退费打款账号与退款账号等要件，发现了彭某某案。”市纪委监委第十四监督检查室负责人介绍，彭某某盯上的是已注销企业的医保退费，自认为侵吞这笔费用神不知鬼不觉，遂将相关企业的退费款汇到自己亲属的账户上。此前，纪检监察机关未曾收到异常提醒、问题线索和投诉反映，正是通过此次专项整治才揪出这个医保“蛀虫”。市纪委监委循线深挖发现彭某某严重违法问题，顺藤摸瓜查处失职失责人员6人，立案4人。

查处问题更要堵塞漏洞。派驻市卫健委纪检监察组针对彭某某案暴露出的问题，向案发单位制发监察建议，督促其“立规矩”“补漏洞”，编制及完善10项规章制度。同时强化以案示警，督促全市医保系统召开警示教育大会，用身边事教育身边人。

在此基础上，市纪委监委注重运用大数据赋能正风肃纪反腐，推动市医保局构建“医保高铁”风险监测和业务调度平台。“平台贯通医保、医疗与医药数据，能够精准识别、快速响应和有效管控医保基金运行风险。”市医保局有关负责人介绍。以超量购药为例，平台在发现参保人购药异常后，会自动标记就诊信息，并对开药医院及医生发出提醒；医保部门将结合现场检查、专项检查、飞行检查等进行核查处置，实现全闭环智能监管。

“我们推动相关部门创建并运用了5个大数据监管模型，探索构建‘监测、处置、反馈、分析’全链条管理模式，加快实现‘人工摸排’向‘智慧反腐’转型。”市纪委监委有关负责人介绍，通过大数据模型，仅今年三季度就核查高频刷卡2990人次、高频检查594人次，追缴违规资金532万元。

专项整治效果如何，关键看群众是否满意。市纪委监委督促医保部门扎紧制度笼子，管好基金“池子”，把钱用在刀刃上。

“检查费用降了不少，以前检查要300元，现在只要120元，我每半年就要查一次，真正得到了实惠！”10月20日，刚在鼓楼医院做完骨密度测定检查的王女士说。今年6月1日起，市纪委监委推动职能部门在全市范围内实施“惠民行动”，降低了骨密度测定、超敏C反应蛋白测定等35个检验检查类医疗服务项目价格。“在持续推进医学检查结果互认的基础上，我们推动职能部门降低检验检查项目价格，做到既减次数、又降单价。截至目前，化验费、检查费较去年同期下降2.13亿元。”市纪委监委有关负责人说。

南京日报/紫金山新闻记者 祝东秀 通讯员 黄邹文姣