厦门市医保局多举措强化医保基金监管
2017-12-01 10:49:16厦门日报佚名查看次数：429
存押医保卡空刷套取基金、“挂床”住院、将美容等非医保项目“移花接木”套医保编码支付、“挂证”医师转借医保服务口令给他人使用……近期，厦门市医保部门分区域、分类别、有重点，开展了一系列专项整治行动，对各项违规违法行为进行严厉查处。
截至2017年10月，厦门市定点医疗机构门诊医保医疗费连续四个月出现下降，降幅达13.74%。“经过专项整治，医保违规违法行为得到有效遏制，监管工作取得初步成效。”据医保部门相关负责人介绍，医保部门将继续完善管理制度，保持监管高压态势，逐步实现基层医疗机构远程监控，加快建立部门间数据的互联互通，加强稽核力量充实稽核队伍，切实管好、管住老百姓的“救命钱”，当好医保基金的“守门人”。
管好用好医保基金 厦门市医保部门这样做
建章立制，加强行为规范
全面梳理医保监管制度上的空白和漏洞，从行为主体、就医规范、定点规划评估、审核结算、考核评价、药品管理等六个方面出台文件，通过全方位分类管理，加大对医保违规行为的制约和惩戒力度。如针对定点医药机构、医保服务人员、参保人的三个管理办法；对医保服务人员建立诚信档案和“黑名单”制度；对违规参保人采取分级监控，限点就医，细化56种违规行为的处理措施。制定了异地就医管理办法，规范就医备案、报销、转诊的条件和流程。此外，还建立高值药品登记管理制度。将新增36种国家谈判药品纳入登记备案，规范开药流程，限定开药家数，列入重点监控。
科学布局，开展定点医药机构规划
结合厦门市定点机构分布的实际情况，开展医保定点供给侧的规划工作，按照“合理控制总量，科学布局增量，逐步调整存量”的原则，从源头上避免发生恶性竞争损害基金安全的现象发生。同时，厦门市医保部门将和厦门大学合作制定医保定点医药机构三年发展规划。从机构布局、参保人群需求、统筹地区基金支撑能力、业务经办能力等实际情况考虑，确定新增定点机构位置范围和数量。此外，将成立定点医药机构规划专家咨询委员会。结合规划方案，综合考量布局、需求等因素，提出医保定点医药机构准入标准、定点评估年度规划。
持续反欺诈，查处违法违规行为
为持续加大对定点医药机构、医保服务人员及参保人的监管力度，厦门市医保部门组建了一支专门的医保稽核队伍，利用信息化监控平台，实现线上精准分析线下跟踪稽核，开展了一系列医保反欺诈行动。采取不定时、不定点、出其不意的巡查方式，每周至少两次对全市六区定点医药机构开展日常巡查，分重点开展专项整治，每季度至少进行一次双随机检查，每年对随机抽取的定点医药机构开展专项审计。
信息化建设，引入人脸识别新技术
在健全智慧医保信息管理平台的基础上，继续探索“互联网+医保监管”模式，全国率先在医保管理领域引入人脸识别核身技术，将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸，杜绝虚假医生提供医保刷卡服务。防止冒名顶替，通过机构与人员的信息比对，筛查出如虚假填报医生信息、医生挂证等现象，清除“墙上医生”。开展精准定位，确保人在机构，费用真实。将不参与人脸识别或信息采集有问题的机构和人员列为重点稽核对象，核验历史数据。
协同作战，部门联动形成监管合力
建立与市卫计委、市场监管局、公安局、审计局等多部门联动的协同监管合作机制。整合信息资源，实现数据共享、建立医保违法违规情况通报、案件移送等方面建立协作机制。根据行业主管部门各自的职责，实行部门联动，有计划、有重点地组织联合检查医保协议落实情况。建立对口联络协调机制。指定专门部门负责对接联络工作，具体负责案件移送交换等职责，形成有效的监管合力，打击医保违规行为。
【亮点】
对定点医疗机构
加大巡查力度
今年3月以来，共对328家定点医药机构的巡查，平均每月46家；稽核查处了53家定点医疗机构、77家定点零售药店，对违法违规的定点医药机构、医保服务人员及参保人分别依法依规进行了严肃处理。
打击异常医疗
和骗保行为
为有效遏制“墙上医生”向参保人提供虚假医疗服务，打击同一医生同时多点执业产生医保费用等异常医疗和骗保行为，厦门市医保监管领域率先引入人脸识别“黑科技”，一级以下定点医疗机构有处方权的医生，要“刷脸”核实身份和服务场所，所开处方才可以进行医保结算。
该系统已在一级以下定点医疗机构全面铺开，已有285家定点医疗机构、1497名医生参与了信息采集和认证，已发现50家定点医疗机构存在涉嫌医生挂证、虚假医疗等违规行为。（记者 张彦宇）
截至2017年10月，厦门市定点医疗机构门诊医保医疗费连续四个月出现下降，降幅达13.74%。“经过专项整治，医保违规违法行为得到有效遏制，监管工作取得初步成效。”据医保部门相关负责人介绍，医保部门将继续完善管理制度，保持监管高压态势，逐步实现基层医疗机构远程监控，加快建立部门间数据的互联互通，加强稽核力量充实稽核队伍，切实管好、管住老百姓的“救命钱”，当好医保基金的“守门人”。
管好用好医保基金 厦门市医保部门这样做
建章立制，加强行为规范
全面梳理医保监管制度上的空白和漏洞，从行为主体、就医规范、定点规划评估、审核结算、考核评价、药品管理等六个方面出台文件，通过全方位分类管理，加大对医保违规行为的制约和惩戒力度。如针对定点医药机构、医保服务人员、参保人的三个管理办法；对医保服务人员建立诚信档案和“黑名单”制度；对违规参保人采取分级监控，限点就医，细化56种违规行为的处理措施。制定了异地就医管理办法，规范就医备案、报销、转诊的条件和流程。此外，还建立高值药品登记管理制度。将新增36种国家谈判药品纳入登记备案，规范开药流程，限定开药家数，列入重点监控。
科学布局，开展定点医药机构规划
结合厦门市定点机构分布的实际情况，开展医保定点供给侧的规划工作，按照“合理控制总量，科学布局增量，逐步调整存量”的原则，从源头上避免发生恶性竞争损害基金安全的现象发生。同时，厦门市医保部门将和厦门大学合作制定医保定点医药机构三年发展规划。从机构布局、参保人群需求、统筹地区基金支撑能力、业务经办能力等实际情况考虑，确定新增定点机构位置范围和数量。此外，将成立定点医药机构规划专家咨询委员会。结合规划方案，综合考量布局、需求等因素，提出医保定点医药机构准入标准、定点评估年度规划。
持续反欺诈，查处违法违规行为
为持续加大对定点医药机构、医保服务人员及参保人的监管力度，厦门市医保部门组建了一支专门的医保稽核队伍，利用信息化监控平台，实现线上精准分析线下跟踪稽核，开展了一系列医保反欺诈行动。采取不定时、不定点、出其不意的巡查方式，每周至少两次对全市六区定点医药机构开展日常巡查，分重点开展专项整治，每季度至少进行一次双随机检查，每年对随机抽取的定点医药机构开展专项审计。
信息化建设，引入人脸识别新技术
在健全智慧医保信息管理平台的基础上，继续探索“互联网+医保监管”模式，全国率先在医保管理领域引入人脸识别核身技术，将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸，杜绝虚假医生提供医保刷卡服务。防止冒名顶替，通过机构与人员的信息比对，筛查出如虚假填报医生信息、医生挂证等现象，清除“墙上医生”。开展精准定位，确保人在机构，费用真实。将不参与人脸识别或信息采集有问题的机构和人员列为重点稽核对象，核验历史数据。
协同作战，部门联动形成监管合力
建立与市卫计委、市场监管局、公安局、审计局等多部门联动的协同监管合作机制。整合信息资源，实现数据共享、建立医保违法违规情况通报、案件移送等方面建立协作机制。根据行业主管部门各自的职责，实行部门联动，有计划、有重点地组织联合检查医保协议落实情况。建立对口联络协调机制。指定专门部门负责对接联络工作，具体负责案件移送交换等职责，形成有效的监管合力，打击医保违规行为。
【亮点】
对定点医疗机构
加大巡查力度
今年3月以来，共对328家定点医药机构的巡查，平均每月46家；稽核查处了53家定点医疗机构、77家定点零售药店，对违法违规的定点医药机构、医保服务人员及参保人分别依法依规进行了严肃处理。
打击异常医疗
和骗保行为
为有效遏制“墙上医生”向参保人提供虚假医疗服务，打击同一医生同时多点执业产生医保费用等异常医疗和骗保行为，厦门市医保监管领域率先引入人脸识别“黑科技”，一级以下定点医疗机构有处方权的医生，要“刷脸”核实身份和服务场所，所开处方才可以进行医保结算。
该系统已在一级以下定点医疗机构全面铺开，已有285家定点医疗机构、1497名医生参与了信息采集和认证，已发现50家定点医疗机构存在涉嫌医生挂证、虚假医疗等违规行为。（记者 张彦宇）
