嘉莲社区启动糖尿病全程保健网 实施1+1+X团队管理
卫生服务中心医护人员指导糖友做学习游戏。
【阅读提示】
■数据:嘉莲街道社区11万人。高血压患者13242人；糖尿病患者7829人、空腹血糖受损6053人；重症精神病总数822人。家庭医学服务团队仅58人，完成居民健康建档率70%以上，规范化管理高血压病人3500人、糖尿病人1600人。
■团队:2012年首创“家庭医学服务团队”，近日建立“糖尿病病友全程关照网”，推出“1+1+X”团队模式，全面启动糖尿病精细化管理工作。
■成绩:2013年成为厦门岛内唯一一家“全国示范社区卫生服务中心”，并获得2013年度厦门岛内十五家中心公共卫生项目考核第一名。
【扮好角色】
“1+1+X”照顾百名糖友
8月27日一大早，78岁的郭阿姨喜气洋洋来到嘉莲街道社区卫生服务中心，与辖区99名糖友报名参加了社区卫生服务中心推出的“糖尿病病友全程关照网”项目。一想到困扰自己10多年的糖尿病可以在家门口得到更好管理。郭阿姨说:“这是我们糖友在嘉莲社区获得的福利。”
厦门大学附属中山医院嘉莲社区卫生服务中心主任林海南认为:“糖尿病病友全程关照网”是今年以来我市卫生局大力推行的社区卫生服务创新项目之一。我们在近年规范化管理糖尿病的基础上进一步完善提升管理手段，使之更加精细化，更加注重实效。第一批筛选辖区内100名糖尿病患者入网，采用“1+1+X”模式，即“一个专家加一个家庭医生加一个健康管理师（护士或保健人员）”，旨在提高本社区糖尿病病人管理效果和规范化管理率，同时达到有效控制糖尿病和减少并发症的发生和发展。
他说，建立“糖尿病病友全程关照网”就是要求我们基层医疗工作者扮好角色，当糖友的家长、管家。
【做好事情】
六大服务全方位关照糖友
为规范化、精细化管理糖尿病病友的血糖，预防或延缓糖尿病并发症的发生，嘉莲社区卫生服务中心在成立糖尿病病友全程关照网时，与100名主动报名参加的糖友签了协议。
记者看到，协议的六大项内容包括:每个月有一名中山医院内分泌科专家下社区坐诊，为入网会员提供治疗方案的调整，疾病咨询，处理疑难杂症。建立病历档案、建立个人健康体检及指导、进行日常随访管理。可享受快测血糖（免费），3个月一次快测血脂（免费），3个月一次快测糖化血红蛋白（首次免费）等。健康管理师对入网会员提供专业的饮食、运动指导。
在社区服务中心大楼里，记者参观了他们专门开设的“糖尿病精细化管理室”，近100平方米的房间，柜子里有图书，墙上有指南，桌上有膳食宝塔模型，还有一排糖尿病专家，家庭医生，健康管理师的电脑办公桌。这里像活动室也像医生办公室，更像家里的会客室。
【建好网格】
10个团队推公开统一服务
想要运营好“糖尿病病友全程关照网”，不让其流于表面，其实并没有那么简单。记者了解到，为这项服务工作的提升，中心早在2012年就在厦门首创“家庭医学服务团队”，推行社区健康网格化管理，建立居民健康档案，加强对老年人健康管理，慢性病规范管理与签约服务。这一系列的成果都为今天“糖尿病病友全程关照网”的顺利开展做了很好的铺垫。
嘉莲社区10个居委会，他们就配合成立10个全科医学服务团队，团长由中心主任林海南担任，10个全科医学服务团队以“块”为单位，推广“五公开”:在各社区居委会公示全科责任医生姓名、职责、服务项目、服务时间和联系电话。工作模式“五统一”:统一管理模式、统一服务理念、统一工作流程、统一设备配备、统一服务标准，并要求每个医护人员把关怀送进居民的心里。
作为社区卫生服务中心糖友网管理项目负责人的吕雅玲医生说，通过入网签约服务，现在很多病人都变成了自己的好朋友，自己在随访时也会关注病人其他方面的病痛，揉揉腰腿，有的老人不方便也会帮他们把需要的药给带过去。病人家里有人生病了，也会打电话咨询她。吕医生说，对病人的关心，有时候也是一种医治。
