厦门糖友网全国首创“1+1+X”模式 全程关照糖友健康
“1+1+X”模式
一位专科医生
一位全科医生
3名以上健康管理师
服务
建立健康档案、诊断和治疗、定期随访、血糖监测、健康教育、并发症筛查、转诊等
五个“一体化”
预防、治疗、康复一体化
社区与医院一体化
专科医生与全科医生一体化
医生管理与患者自我管理一体化
中西医结合一体化。
“我市正建立厦门市糖尿病友关照网（以下简称糖友网）。”6月10日，市卫生局副局长王挹青接听市长专线时说，糖友网今年1月已在莲前社区试行，7月1日起将在岛内外7个社区试点，10月1日正式实施，力争明年在全市38家社区全面铺开。
王挹青说，糖友网将在全国首创“1+1+X”管理模式，以团队协作模式为糖尿病患者提供专业日常管理服务，通过分级诊疗，实现患者诊治、康复、并发症筛查、预约、转诊等一体化管理，探索慢性病综合防治模式。
据悉，今年内将选取莲前、嘉莲、禾山、大同、侨英、石塘社区及新店卫生院共7家基层医疗卫生机构为试点单位，7月启动，以点带面，力争一年内在全市推开。经过3-4年努力，争取将全市50%糖尿病患者纳入糖友网，网内患者规范管理率达到40%，血糖控制率达到60%，糖尿病防控核心信息人群知晓率达70%。
以第一医院莲前社区卫生服务中心为例，该中心已从今年1月开始糖尿病全程保健网的试点工作，共招募并入网150人，已体检136人，其中7人不符合要求或不能接受管理予以退网。社区为患者实行个性化服务，为所有入网患者提供每2周一次的免费血糖监测，随访及个性化健康指导等。第一医院专家共随访27次、421人次。还开设专家讲座、看图对话互动式教育10次，自我管理技能培训4场，营养门诊饮食指导2场以及一对一个性化教育22场。通过糖友网，共有5人次被紧急转诊第一医院住院。
王挹青表示，我市将扩大社区卫生服务中心糖尿病、高血压等慢病常用药品种，确保与三级医院专科在糖尿病和高血压用药基本一致，为糖友网提供保障。
如何加入糖友网
糖友由三级医院专科医生确诊，经本人同意并签订协议后，纳入糖尿病保健网。
专科医生对入网患者进行诊断和并发症筛查，制定个体化治疗方案，并定期下社区巡诊；
全科医生负责监督患者对诊疗方案的执行情况，了解病情变化，做好随访，将病情控制不良的患者及时转诊至专科医生；
健康管理师充当全科和专科医生间的纽带，负责糖友随访、健康教育和饮食、运动指导。
小资料
健康管理师厦门仅4人
目前，厦门常住人口中患高血压和糖尿病的有90万左右，其中35-40万人是糖尿病人，绝大部分未接受规范管理。
目前，健康管理师缺乏情况普遍，经医学会认证的国家级糖尿病管理师仅有4人，预计今年7月将有60名健康管理师通过培训后正式上岗。
