十五年砥砺磨一剑 医保硕果惠全民

　  【核心提示】

　  幸福的首要条件在于健康。维系市民健康，建立和完善覆盖城乡全体居民的社会医疗保险制度，使广大群众实现病有所医，老有所医，是厦门市委、市政府落实科学发展观，强化民生保障的具体体现和发展大计。

　  “虎踞龙盘今胜昔，天翻地覆慨而慷。”厦门市自1997年开始实施医保改革以来，在艰难中起步，在困境中突破，在创新中发展，十五年砥砺，在全省乃至全国率先造就了一个保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化的全民医保体系。今天，我们便在此系统回顾和记录医改十五年的风雨历程，总结和升华十五年的宝贵经验。

　  市民持社会保障卡就医很方便。

　  文/本报记者 黄怀  通讯员 何建峰 胡晓牧
　  图/本报记者 陈立新

　  社会医疗保险制度政策性强，涉及面广，辐射性大，改革过程触及各种身份、不同人群的待遇设计、政策衔接以及多个环节的机制整合，因此，医改成为世界公认的难题。回顾我市十五年的医改路，我们有过困惑也有过收获，走过弯路也迈过坦途，终成就今日硕果累累。

　  【发展篇】

　  起步
　  从单位保障走向社会保险
　  （1997年至2006年）

　  1997年6月之前，我市的医疗保障体系执行计划经济时期的单位保障模式:机关事业单位工作人员享受财政支持的公费医疗，企业职工享受由企业福利费列支的劳保医疗。建立社会主义市场经济后，这两种以单位自我保障为产的保障制度，导致职工医疗费用社会互助程度低，行业、企业间医保待遇差距大，管理和服务社会化程度低等问题。

　  1997年7月，我市正式启动城镇职工医疗保险制度改革，开始了将公费医疗和劳保医疗统一并轨为城镇职工基本医疗保险，此次改革主要着眼于适应社会主义市场经济体制，构建完整的医疗保险制度体系和运行机制——建立了统账结合的城镇职工基本医疗保险制度，保障了参保人员的基本医疗；建立了城镇职工补充医疗保险制度，保障了参保人员的大额医疗。同时按照属地管理、分类指导、梯次推进的原则，狠抓用人单位的扩面工作。随着市场经济改革的深入，我市就业结构的变化:以非全日制、弹性工作等灵活形式就业的人群逐渐庞大，又适时将基本医疗保险的覆盖范围扩大到了外来人口、灵活就业人员以及在本市就业的台、港、澳居民。

　  开拓创新、勇于进取。厦门人民发挥特区人敢闯、敢干、敢为天下先的精神，在社会主义市场经济的大潮中率先建立职工基本医疗保险制度，把千万个小家庭汇聚成一个大家庭，把千万艘小船打造成一个现代化的巨轮，当它扬帆起航时，站在巨轮上的每一个劳动者，每一个退休人员，再也不用惧怕前进道路上的风雨巨浪，一个更能保障劳动者医疗风险的新制度得以茁壮成长。

　  发展
　  从职工医保走向全民医保
　  （2007年至2009年）

　  职工医疗保险制度只是从制度上解决了我市职工的基本医疗保障问题，但这一制度自身的局限性也日益凸显——“职工身份”的要求，参保门槛将处于社会弱势地位的城乡“一老一小”这部分最需要得到基本医疗保障的群体拒之门外，导致部分家庭“因病致贫”“因病返贫”，这部分人群的“看病难、看病贵”的问题也尤为突出。

　  我市的第二轮医改也在这样的大背景下全面铺开。这次改革以 “公平性”“均等化”作为新思路，以“全民医保”作为新目标，从2007年1月1日率先在全国启动全民医保，相继将医保覆盖范围扩大到包括城镇居民、农村居民、未成年人和大学生在内的所有人群。

　  建立全民人人享有的居民医保制度，在制度设计上，牢固树立“以人为本”理念，将基本医疗保险的服务围绕“人”而不是“单位”来进行；着眼于共享，实现制度全覆盖，落实财政补助，努力构建无障碍通道，保证各个群体，特别是社会弱势群体都能进入到制度保障范围中来；我市构建的全民医保制度，向我市广大城乡居民提供了更高层次、更宽领域、更好保障的社会医疗保险制度。

　  海纳百川、大爱无疆。厦门人民是以一种无比开放、包容和博大的胸怀，在政策设计和制度落实上，只要在厦门这块土地上学习、工作和生活的居民，不管你是本地的、外地的，还是先到的，后来的，城市的、农村的，全都能纳入到全民医保的保障范围中来，都能享受到这份公平、均等和温馨的基本医疗保障，每一个市民不会再有病无所保的后顾之忧了。

　  蜕变
　  从扩张数量转向提升质量
　  （2010年至今）

　  1997年实施医改以来，我市关注的侧重点是扩大参保覆盖面，在我市走进了全民医保的新时代后，随着加快推进城乡一体化，岛内外一体化的进程，城市化水平进一步提高，城乡之间的差距缩小，城乡更加融和，新的形势下要求基本医疗保险从外延式拓展向内涵式的发展提升，从扩张数量向提升质量转变，尤其近年来我市在制度建设上更加注重提高基本医疗保险的运行质量。

　  在提升医保质量建设上，我市着力推进城乡一体化建设，居民医保在运行体制上，做到管理部门只有一家，经办机构只有一个，信息网络只有一套；在制度建设上，做到筹资标准一致，医疗待遇一样，城乡服务一体。

　  着力强基层，导流向。从2010年8月起，参保人员在指定的38家基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊使用基本药物，由统筹基金报销500元。2012年7月，又将使用范围扩大到一般诊疗费和常规医疗检查项目，进一步减轻了参保人员到基层社区医疗机构的医疗费负担，“小病在社区，大病到医院”的就医格局逐步形成。

　  着力完善医保政策衔接。参保人员跨统筹地区流动就业，基本医疗保险关系可以转移接续；明确了参保人员在职工医保和居民医保转换参保后，在不同制度间发生的医疗费用可以累加计算；同时从2012年4月起，我市明确三类人员在一次性补足男25年、女20年的基本医疗保险费后，可参照本市退休人员享受基本医疗保险待遇，政策适用范围进一步拓展和延伸。

　  着力提升医保的保障功能。从今年8月起，通过建立健康综合子账户，通过拓展其使用渠道，进一步盘活沉淀资金，实现基本医疗保险的功能向健康保障延伸，个人账户向家庭账户延伸。

　  思者行远，变者常新。如今的厦门医保在不断创新思变中完成了一次次华丽的转身。关注细节，关注健康，关注发展，关注尊严，科学完善的医保体系为全体市民提供了高质量的医疗保障，如涓涓细流，渗透进每一个家庭，影响着每一个人。在全体市民最需要的时候，总能及时地为他们撑起那把遮风挡雨的大伞，让厦门的温馨和幸福折射在每一个角落，每一个细节里。 

　  市民可持社会保障卡到定点药店购药。

　  【成就篇】

　  十五年光阴荏苒，一个科学完善的社会医疗保障制度体系在经历了孕育的艰难、改革的阵痛后终于破茧成蝶——我市基本医疗保险的市级统筹、城乡统筹和门诊医疗费统筹，这三项统筹制度建设的巨大成就，被国家人力资源和社会保障部盛誉为医保的“厦门模式”，率先在全国范围内开启全民医保，以及全民医保的许多措施，也走在了全国的前列。硕果累累，成就辉煌。

　  医保参保人数持续增长

　  通过分阶段的制度设计，我市基本医疗保险覆盖范围逐渐扩大，自1997年7月启动城镇职工基本医疗保险制度，首先将机关、企事业单位的城镇职工纳入基本医疗保险的统筹对象以后，先后将外来从业人员，失业人员，灵活就业人员，在厦就业的台、港、澳人员，城镇居民，未成年人、农村居民以及在校大学生纳入基本医疗保险制度体系范畴。

　  规范的制度设计，科学的支付办法，合理的支付额度，受到了群众的普遍认可，参保人数增长迅速。截至2012年6月，厦门市基本医疗保险的参保人数达到266万人，本市基本医疗保险基本实现了所有人群的全覆盖。

　  医保保障水平全面提高

　  我市在全国率先实现城镇职工和城乡居民的门诊医疗费用统筹，解决了参保人员常见病、多发病的医疗费用问题，着重解决“保小病”。贯彻落实住院大病统筹制度，职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员住院医疗费报销比例分别超过了85%和75%。对超过基本医疗保险社会统筹基金报销限额的医疗费，在全国率先建立职工补充医疗保险和城乡居民补充医疗保险制度，其报销比例分别为95%和75%，大大减轻参保人员的经济负担，着重解决“保大病”。

　  同时，不断提高报销限额。在一个医保年度内，职工医疗保险的医疗费报销限额达到36万元，为上年度全市职工平均工资的7.8倍，超过国家规定的6倍；城乡居民医疗保险的医疗费报销限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度可支配收入的26倍，均超过国家规定城镇居民的6倍，农村居民的8倍。医疗保障水平的大幅度提高，进一步减轻了参保人员大额医疗费负担，有效地化解了因病致贫、因病返贫的风险，让基本医疗保险制度这张“安全网”能够让厦门市民活得幸福而有尊严。

　  医保保障层次更加丰富

　  我市在致力于保障基本医疗的同时，也构建了保障更加全面的多层次社会医疗保障架构，实现了医疗保障从单一向多层的提升。

　  作为主体的第一层次的基本医疗保险，具体包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，立足于广覆盖、可持续，强调社会公平，保障参保人员的基本医疗。作为补充的第二层次的补充医疗保险，包括职工补充医疗保险和居民补充医疗保险，采取“政府主导、市场化运作”的模式，解决参保人员超基本医疗保险统筹基金支付的最高限额的医疗费用。作为保底的第三层次，在我市最主要的构成是参保困难居民自付医疗补助制度，着力解决了一些生活上特别困难，如低保、残疾等无收入、低收入人群的“病有所医”问题。

　  三个层次，相辅相成，使我市社会医疗保险这张“安全网”织得更绵密，从而构建起一个全方位、宽领域、深层次的保障架构，有效化解市民的疾病风险。

　  医疗服务网络纵横交错

　  医疗保险对疾病的经济补偿功能，是通过定点医疗机构和定点零售药店提供服务实现的。十五年来，全市构建起了囊括各级医院、社区医疗机构、定点零售药店在内的纵横交错的基本医疗保险服务网络，基本实现了医疗服务网络从扁平到立体的提升。

　  为甄选出最优的医疗机构和零售药店来为参保人员提供更优质的服务，我市从改革伊始便在源头上严格把关，通过从专家库中随机抽取人员成立专家评审委员会，并请纪检监察部门全程跟踪监督，确保了定点机构资格评审过程的公开、公平、公正。同时，参保人员可自主选择定点机构，很大程度上也促进了定点机构之间的良性竞争。

　  截至2012年6月，我市定点医疗机构共计167家，定点零售药店共计380家，厦门每个社区和乡镇均有定点医疗机构向参保人员提供基本医疗服务。厦门市已形成统一规划、布局合理、城乡兼顾、纵横立体、方便快捷的定点机构基本医疗服务网络。

　  医保信息化建设理念超前

　  信息系统的超前规划、超前建设，是我市三项统筹顺利实施的有力保证。我市建立起了全市统一的城乡医保信息系统，通过全市各区级社保机构、城乡各家定点医疗机构、定点零售药店的联网，参保人员均可凭本人的社会保障卡刷卡结算医疗费用，过程更加快捷。如今我市的社会保险信息系统已经成为我市公共领域的一个重要的信息平台，厦门市“金保工程”建设得到了原国家劳动保障部的表彰，获得了厦门市科技进步奖。

　  建立医疗费用预警和稽核系统——依托信息系统，稽核人员可以随时查阅定点机构和药店各种医疗行为，分析参保人员的就医情况，及时发出预警，提高稽核能力，保障基金安全，减少基金流失，切实管住、管好全体参保人员的“救命钱”。

　  我市已形成定点机构基本医疗服务网络。

　  【展望篇】

　  忆往昔，沐风栉雨谋发展；看今朝，激情跨越谱华章；展未来，普惠全民促和谐。

　  社会医疗保险制度改革是一项综合、浩繁的系统工程，改革过程既要突破旧制度的樊篱，又要改变旧观念的束缚，还要充分权衡各方面利益，因此不可能一蹴而就。纵观过去十五年波澜壮阔的改革历程，厦门在曲折中前行，却未曾停下改革探索的脚步；在全国创造了医疗保险的“厦门模式”、“厦门蓝本”，却从不固步自封；成绩已写入历史，未来的道路，机遇与挑战并存。

　  “雄关漫道真如铁， 而今迈步从头越”。我们始终相信，在市委、市政府的正确领导和高度重视下，在全体市民的关注支持下，只要坚持以人为本的原则，心怀大爱，以扎扎实实的态度，开拓创新的精神继续做好各项基础工作，必将能为全体市民构建起一个“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的全民医保体系，实现医保事业新一轮跨越式的发展。

　  市民持社会保障卡就医取药。

　  【新闻链接】

　  厦门市全民医疗保险体系参保群体分布图

　  ■我市已建立全民医疗保险体系

　  厦门市多层次社会医疗保障体系架构图

　  社会医疗保险保障限额一览表