一通电话酿出台首例误植艾滋器官事故

    海峡名医网讯  台湾首例误植艾滋患者器官事故震惊各界，国民党“立法院”党团书记长赵丽云、“立委”潘维刚29日召开记者会，邀请“卫生署副署长”江宏哲、石崇良和台大医院副院长张上淳等人对外说明。

    台“卫生署”已组成项目小组以及4个工作团队 （包括根本原因调查专责团队、受害家属关怀协助团队、医疗咨询团队、行政与新闻处理团队）因应，并将于1个月内完成调查报告。

    由于事关重大，连远在美国的台“卫生署长”邱文达都深表遗憾。据转述，邱文达非常关心此事件的发展，已指示台大医院必须妥善照料这些器官受赠者，也要求台“卫生署”内部检讨器官移植流程，不要让类似悲剧再度发生。

    赵丽云指出，这起事件竟然会发生在号称世界级医疗水准的台湾，尤其是在器官移植技术首屈一指的台大医院，这对目前正在推动的国际观光医疗产业已经造成严重冲击，包括器官移植政策及计划中的医疗疏失除罪政策都受到重创。

    原因初探 口头沟通出问题

    台大医院29日提交的检讨报告初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出了问题。

    台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。

    依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师透过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。

    一般来说，在台湾，检验报告透过计算机及电话通知两个管道，传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。

    检讨报告指出，该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝，依次叙述，B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有)，紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。

    由于检验师在叙述时报告，口气顺顺的，且相当平静，再加上negative、reactive的英文读音类似，而协调师又一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此通知移植团队可动刀。

    更令人意外的是，医师居然是在事发之后48小时才发现犯下大错。一般来说，在移植手术之前，医师都会先看附在病历上的捐赠者检验报告，但台大医院在进行手术时病历上却没有附该份报告，台大医院移植团队术后兵分多路，又陆续完成了肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移植手术，直到48小时后才在病历上看到新增加的捐赠者检验报告。

    现场还原 医师曾半身浸血水

    前往新竹摘取艾滋病患男心脏的成大主刀医师，28日还原摘心过程：24日傍晚接通知后，成大医院派出6人小组负责摘取心脏，其中2名医师负责手术，术前必须先灌注近3000cc的灌流液，保持心脏不坏死。

    摘取心脏时，主刀医师高喊着要助手快吸取喷涌出的大量血水，却还是来不及，血液混合灌流液喷溅到医师身上，主刀医师下半身几乎都浸在血水中，连内裤都浸湿，血水顺着手术衣滴下来，两名医师的袜子都染红了。

    心脏摘取后，必须在4-6小时内运回台南的手术台上，主刀医师根本没时间冲洗，只能把被污染的内裤脱掉，套上外裤与鞋子，搭当晚最后一班高铁赶回台南，直到把心脏交给后续团队，他才注意身上还有已干涸的血水。

    “真的吗？确定是AIDS（艾滋病）了吗？”主刀医师被告知捐赠者是艾滋患者时，几乎愣住，下半身浸在血水中的他，只要有一点破皮、伤口，就有感染危险。

    事故幕后 捐赠者妈妈震惊自责

    “我们真的不知道，我们也非常震惊！”器官捐赠者的母亲28日获悉儿子是艾滋感染者时，泪水夹杂震惊，连问了好几次“是真的吗？”随即自责地说，“我们知道儿子是同性恋，但不晓得他感染艾滋，我们是想救人，怎么反而变成害人？”

    男子姐姐说，家人决定捐赠器官时很挣扎，因为这是他们帮弟弟做的决定。家人仅知道他有忧郁症病史，也照实在同意书上填写，全家人好不容易将弟弟往生的悲痛，化为做善事的欣慰，如今却要面对这个噩耗，“我们真的不知道要怎么面对受捐的人”。

    捐器官的男子是家中老小，本在台北开服饰店，5年前关闭店面回新竹，因为忧郁症在家中休养，23日返家不慎坠楼死亡。