艾滋患者器官被植给了普通病人

台5名病患受感染可能性极大 47名医护人员亦存在风险

    海峡名医网讯  海峡导报29日报道，台湾大学医院日前发生一起移植医学史上最大的医疗疏失！院方误将一名艾滋病感染者的器官移植给5名病患，导致这5名器官受赠病患极可能感染艾滋，包括台大、成大两家医学中心，共有47名医护人员也存在感染艾滋风险。换句话说，因为台大内部沟通出问题，连同病患及医护人员，共有52人身陷艾滋恐惧之中。

    台湾各大报及电视媒体28日以头版头条、滚动播出等方式报道这起医疗疏失。台湾移植医学会理事长、成功大学外科教授李伯璋称，此事件是移植医学界的一个大灾难，也让台湾在全球留下一个不好的记录。

    台大医院创院于1895年，医疗、教研实力雄厚，在台湾医学界有“龙头医院”之称。

    事件：艾滋患者器官植入5名病患

    台大医院4名患者、成大医院1名患者已于本月24日至25日分别接受感染者的心、肺、肝、肾等器官移植，这也是台湾首例艾滋病器官移植事故。事件爆发后，原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属，全都傻了眼。

    患者即日起开始接受艾滋药物治疗。台大医院感染科主治医师洪健清说，感染者器官内的血液带艾滋病毒，植入器官的病患感染可能性很高；患者预防服药2星期后可大幅抑制艾滋病毒复制能力，预计6个月后能确认是否受到感染。

    成大医院27日也让该院1名接受器官移植病患服用抗病毒药物。成大医院方面介绍，院方尽全力处理移植团队的恐慌及病患家属的愤怒。被卷入其中的医护人员，因直接接触到移植者的器官、体液和血液，感染风险高，将进行预防性投药一个月。

    细节：未确认器官捐赠者检验报告

    据了解，捐赠器官者是一名37岁男子，24日因头部外伤送新竹市南门综合医院急救，次日宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调者和台大检验人员仅以电话确认结果，不幸混淆阳性与阴性，检验人员也并未二次确认就进行移植手术。

    该名艾滋病患的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患，其中心脏送到成大医院进行移植手术，其他4起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是 “阳性”，才发现大事不妙，紧急通知移植团队为时已晚。

    处理：失职医护人员或受刑罚

    事故发生后，台大医院发言人谭庆鼎于27日晚紧急召开记者会，公布事故原因并向病患家属和社会大众表示道歉。台湾卫生主管部门表示，已要求台大医院进行检讨，在3天内提供完整报告，并强调除行政处罚外，如果因此致人感染艾滋病，失职医护人员将面临3至10年的有期徒刑刑罚。

    台大感染科主治医师洪健清表示，目前无法确认受赠者是否感染，要进行分子检测，1到2个月后才有答案，后续可能还需追踪至半年，才能确认受赠者是否脱离感染风险。

    探因

    误植艾滋患者器官到底是谁的错？

    据台湾“今日新闻网”8月28日报道 台大医院闹出“艾滋器官”移植事件，肇因于仅用电话联络的口头传达疏失，对此，台湾“卫生署”已要求院方在3天内提出完整报告，找出是哪个环节出错。不过，现有消息传出，此事目前的责任归属，器官劝募协调师和检验师都还是各说各话，院方尚未拟出失职究责名单。

    据悉，37岁男子23日在新竹坠楼，因为状况不乐观，家属不知他是新竹市卫生局列管的艾滋感染者，便表达捐赠器官的意愿，并联络台大。但整个血液送检的过程中，不知是检验师口误，还是协调师听错，竟然误将“reactive（阳性）”当成“non-reactive（非阳性）”，铸成不可挽回的大错。

    其实，男子本是新竹的南门综合医院的病患，而且确实是被卫生局列管的艾滋患者，新竹市卫生局长姚克武指出，“台大医院的器官捐赠移植小组来到南门，借南门的场地进行器官摘除工作。”据悉，整个过程中无人知会新竹市卫生局，台大也未进一步查证捐赠者的资料。

    而男子母亲因为知道儿子机会不大，所以同意将爱子的器官遗爱人间，捐赠给其他有需要的病患，没想到却被检验出感染艾滋。对此，她感到相当震惊，也觉得对其他病患很抱歉。

    目前，台大医院正在针对器官劝募、捐赠者检验、移植前确认等流程检讨缺失，台大发言人谭庆鼎28日说，将在30日向 “卫生署”提交完整的调查报告。据“中央社”报道，该事件的责任归属处于“罗生门”，台大外科部和检验部正在为惩处名单各说各话，不过谭庆鼎澄清，现在没有所谓的“惩处名单”。

    “卫生署医事处长”石崇良指出，此事台大医院明显有疏失，待“卫生署”查毕之后，将视状况给予行政处分，一旦受赠者因此伤亡，台大医院将面临最重新台币50万元罚锾，停止1年的移植医疗业务的处分。

    延伸

    器官捐赠系统不能再各自为政

    据台湾 《联合晚报》8月28日报道 台大发生重大医疗疏失，连远在美国访问的台“卫生署长”邱文达都深表遗憾。“卫生署公关室主任”王哲超转述，邱文达非常关心此事件的发展，已指示台大医院必须妥善照料这些器官受赠者，也要求“卫生署”内部检讨器捐移植流程，不要让类似悲剧再度发生。

    多年前，主导撰写《台大医院器官捐赠小组标准作业程序》一书的台大外科资深教授兼急重症加护病房主任和创伤医学部主任柯文哲，上午面对记者采访时，更是无奈，连声叹气。

    柯文哲指出，岛内约有10家医学中心执行器官移植手术，水准都不错，但都各做各的，其中并无整合系统。这次台大医院将小错变大错，错误已经造成，希望岛内相关医院不要再各自为政。柯文哲说，“一个说讲错，一个说听错，不管怎样，都是台大的错”。

    如果“卫生署”给予最高惩处，台大医院器官移植小组恐将在一年内不得进行肝脏、肺脏、肾脏等移植手术。依照目前统计，受影响的病患恐多达1800人，这些在台大等待器官移植的病患都必须转院。

    台大医院发生有史以来最严重的致命错误，尽管院方坦承疏失，扛起责任，但许多亟须器官捐赠来延续生命的病患，却无辜受到牵连，影响就医权益，这笔账该向谁来算？

    柯文哲分析，造成这次大错，就像一个螺丝钉松了，以至于全部螺丝钉都掉了下来。他认为，台湾器官捐赠系统各自为政的做法，应该有所改革，不能再这样下去。
导报综合台湾媒体8月28日报道