“天书”病历难看懂，让患者很受伤
海峡名医网讯 据南京晨报报道，带着生病的孩子换个医生看病，想不到后面的医生看不懂前面医生病历上写的啥。日前，市民吴先生向晨报反映了他前阵子带孩子看病的经历。对于屡禁不止的“天书”病历，更有医生透露，即便自己写的，过几天也不认识。业内专家认为，之所以医生难改书写习惯，关键是对病历书写潦草并没有严处。
市民反映：“天书”病历医生都看不懂
前不久，5岁的叮叮（化名）因连续发高烧到医院就诊，被医生诊断为扁桃体化脓，按照医嘱挂了两天水后，叮叮还是反复发烧，而且还出现了咳嗽症状，爸爸吴先生再次带叮叮去医院就诊。“接诊的一位男医生简单了解病情后，就让继续挂水。”吴先生告诉记者，孩子从未挂过这么多水，这次连续挂了3天水病情还是没有明显改善，他便想换个医院看看。然而，令他没有想到的是，当他带孩子换个医院就诊时，接诊的儿科医生对于上一次医生写的病历，看了半天都没全看懂，“医生根据病情半猜半蒙了解了个大概。”仔细研究过此份病历的吴先生表示：“我本来以为是我水平有限，看不懂医生的字，谁能想到同行也看不懂，这医生的字和天书有啥差别呀！”
记者调查：“天书”病历难说拜拜
其实，“天书”病历由来已久，老百姓对它的抱怨也不是一天两天的事了。正因为如此，2010年3月1日开始施行的《病历书写基本规范》明确规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”
但是，当记者走访了南京几家大医院后却发现，“天书”病历并未因《规范》的施行而绝迹。在南京某三甲医院，当记者采访一位手上拿着病历的刘先生时，他感叹道：“现在医院的检查单等都是打印的了，病人可以很清楚地看到医生开了什么检查、多少钱，但是，最终的病历却还是医生手写的，根本就认不出几个字。”
接受记者采访的王女士来自常州，她告诉记者，因为身体不好，经常要到省城大医院看病，曾经有一次，她为了少花点钱，拿着医生开的中药处方回老家拿药，“这样能用点医保的钱”。然而，王女士的小算盘却因为医生的“天书”夭折了，“处方上的字当地药房的人根本就认不全”。无奈，王女士只能再次到南京取药，“从此以后，我再也不敢把处方带出医院拿药了。”
医院答复：书写不规范查实要扣钱
对于吴先生的反映，记者采访了该院的有关负责人。该负责人很明确地表示：“医院一直在抓医生病历书写的问题，平时对住院病历查得比较多，门诊病历由于大部分都被患者带回家了，检查起来不是很方便，不过，还是会找住院病人抽查。”该负责人称，该院前不久才开了一个关于病历书写规范的会议，再次重申规范病历书写的问题。会议明确提出：医院定期和不定期地开展病历检查，在涉及诊断的侧别“左/右”，血型：A/B/O，病史体征结果：“阴性/阳性”等描述均要使用正楷书写，出现书写潦草、难以辨认的，除扣除医生的劳务费外，对造成事故的，要按医疗事故处罚条例处理。门诊病历书写不合规范的一经查实也要扣除劳务费。
至于病人疑惑，病历为何不像检查单、处方病那样采用电子版的，该负责人称，目前没有一个比较成熟的模板，该院正在积极努力寻找比较成熟的门诊电子病历模板。
医生回应：有时候也是为了保护自己
“说实话，就是我自己写的字，过几天再让我认，我也不一定能认全。”一位行医30多年的老医生在接受记者采访时坦言。至于“天书病历”难以杜绝的原因，其中一个原因是医生太忙了。记者走访了南京部分医院后发现，目前南京名气较大的医院，普遍病人量很大，一个医生半天看个三四十号病人是再普通不过的事，由于高强度的工作，绝大部分医生根本没有时间认真写病历。“正是由于病人量太大，平均到每个病人头上的时间也就5分钟左右，这么短的时间内，医生要问诊、检查、开检查单、开药、书写病历，如果手脚不快点，病人再多点，上午门诊拖到下午1点多是常有的事。为节省时间字写得草、使用简称或代码，也就在所难免。”南京某三甲医院一位副主任医师无奈地说。
不过，也有业内人士透露，医生字迹潦草也是为了保护自己。“现在病人的维权意识都很高，如果写得工工整整谁都能看清楚，要是写错了，病人不就有把柄来找医生算账了吗？”
专家建议：书写不规范不得晋升
对于“天书”病历依旧盛行的现状，一位医疗界资深人士分析称，医生病历书写潦草，其实对医患双方都没好处。“患者如果看病时不询问清楚，看完病压根不知道自己得的是啥病，要抓的是啥药，自然会对医生心有不满，如果病没看好，这种不满会升级成怨恨，为医患矛盾埋下了导火索；另外，‘天书’病历有时除特定医生特定医务人员能看懂外，多数同行看不懂，这种情况下，就有可能发生其他医生看不懂处方，难掌握患者既往病史的情况，而患者一旦讲不出来，不但得多耗费财力重新做检查，而且医生容易出现误诊、错诊等情况，这时，医患纠纷就产生了。”
所以，该人士认为，要使医务人员遵循卫生部制定的《规范》要求，工整、清晰、严谨地书写病历，固然要靠他们自身增强责任意识，严于律己，可与此同时，也离不开必要的监督制约措施。该人士建议，地方卫生主管部门可以出台补充规定，要求病历书写与职称晋升挂钩，书写不合格者不能晋升。
