厦门医保综合改革：让百姓的“医”靠更坚实

　   以“六位一体”系统集成改革综合施策，逐步实现群众、医院、基金三方共赢，打造医保改革“厦门样本”

　　厦门医保综合改革：让百姓的“医”靠更坚实

厦门赖女士完成全国第一笔新生儿医保参保报销“秒批”。

惠厦保上线启动仪式

医保台胞服务站

　　厦门网讯 据福建日报报道（记者 林泽贵 通讯员 夏一保 文/图）沐浴着改革开放的浩荡东风，作为全国改革开放前沿阵地和创新“试验田”，厦门在三明医改敢为人先的改革精神指引下，积极借鉴其“三医联动”核心经验，因地制宜发扬敢闯敢试的特区精神，聚焦民生关切，不断探索医保改革新路径，在波澜壮阔的中国式现代化征程中交出了一份亮眼答卷。

　　厦门摒弃单项改革“按下葫芦浮起瓢”的弊端，因地制宜以系统思维推进医保支付、定点规划、综合监管、医药供给、待遇保障、政务服务“六位一体”综合改革，推动医疗保障从“被动买单”走向“主动治理”，为全国医保工作提供了“厦门样本”。

　　“十四五”收官之际，全市医疗费用增幅从期初的19.82%降至4.19%，职工医保统筹基金当期结余从2021年的1.09亿元跃升至2025年的35亿元以上，有效缓解“看病难、看病贵、看病烦”民生难题，逐步实现群众得实惠、医院获发展、基金保安全的三方共赢，将一份饱含温度的医保民生答卷书写在特区发展的时代潮头。

　　这项改革经验入选庆祝新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路·人民至上》，获国家发改委向全国推广，先后两次获得福建省机关改革创新项目评审第一名。

　　改革破局

　　从“面临亏空”到“良性运行”

　　2017年，厦门市医保局成立之初，面临缺乏规划导致定点医药机构暴增、人口老龄化推动医疗费用快速增长、医保基金收不抵支等难题。“当时的改革已不是可有可无的‘选择题’，而是关乎事业存亡的‘必答题’。”厦门市医保局负责人道出了改革的紧迫性。

　　牵住医保支付方式改革的“牛鼻子”，厦门在全国率先构建总额预算下的住院门诊一体化按分值付费（DIP）体系，从源头重构激励机制，实现基金支付从“过程+数量”向“结果+质量”的根本转变。

　　门诊端创新“医疗服务能力分值法”和“医疗服务项目分值法”，将二、三级医院7000余项门诊诊疗项目、11个门诊病种组及12类基层医师组日均门诊量折算成分值，实现“按劳取酬”；住院端建立5000余个病种组，引入反映诊疗难度的CMI指数动态调节分值，实现住院按病种分值付费全覆盖，激励医院提升重症救治能力。

　　厦门大学附属第一医院的变化颇具代表性。改革前，该院泌尿外科肾结石手术患者平均住院3天，费用高且床位周转慢；改革后，科室聚焦微创技术优化，患者住院时间压减至1天，费用下降60%。“现在我们就想着怎么把技术做精，让患者恢复更快。”科室主任坦言，这种“凭技术挣钱”的导向，让医疗行为回归了本质。

　　配套“优劳多得”基金激励机制更让医院改革动力倍增。厦门在DIP总额基础上，构建绩效评价机制，将医疗质量、患者满意度等100多项指标纳入考核。全链条审核机制实时监控诊疗合理性，每年拒付不合理费用近7000万元，从制度上遏制“为经济效益而治病”倾向。在此基础上，医保、卫健、医院三方协同共管，优化考核。

　　改革成效显著。“十四五”期间，厦门DIP改革在全国71个试点城市评估中位列第一；职工医保统筹基金可支付月数超过国家规定的安全月数，实现从“寅吃卯粮”到“稳健循环”的质变。

　　精管优服

　　守牢用好百姓“救命钱”

　　在以支付方式改革实现基金良性运行的基础上，厦门进一步聚焦医保生态规范与服务效能提升，在定点规划、综合监管与政务服务领域协同发力，以全方位攻坚姿态筑牢医保民生防线，实现医保服务从“有”到“优”的飞跃。

　　曾几何时，厦门医保定点机构因缺乏规划一度野蛮扩张，2019年机构年均增长率达39.2%，部分机构违规刷卡、虚记费用。厦门主动开展“自我革命”，出台全国首个医保定点医药机构资源配置规划，为机构准入设置“红绿灯”。如今，厦门定点机构年均增长率降至0.8%，从源头遏制恶性竞争，这一经验被国家“两定管理办法”采纳推广。

　　医保基金是群众的“救命钱”，守护基金安全是改革的关键一役。厦门创新构建综合监管体系，打造医保“雪亮工程”与全国首家药品耗材追溯码数据应用中心，实现100%定点机构追溯码全覆盖，确保每一盒药品去向可追溯。智能监控示范点终期评估位列全国第二，8年来移送多起骗保案件至司法机关，切实守牢群众“看病钱”。

　　监管从严的同时，服务持续升温。“真没想到新生儿参保报销能这么快！”市民陈女士通过“厦门医疗保障”微信小程序在病房里为刚出生的孩子办理参保，不到5分钟就完成参保缴费，出院时直接医保结算。这归结于厦门在全国首创的新生儿医保参保报销“秒批”服务，将60天办事时限压缩至最短1分钟，让群众办事少跑腿、少等待。

　　在扩大医保覆盖面方面，厦门倾力打造“一人一档+网格通”全民医保系统，精准吸纳42.04万新增参保人员，增量位居全省第一。截至2025年10月，全市参保人数达485.71万人，基本医保参保率稳定在96%以上。这套全民医保系统也斩获2025年全国智慧医保大赛一等奖，为精准参保注入新动能，确保群众“病有所医、医有所保”。

　　如今，厦门超90%的医保服务实现“线上办”，线下有24家定点医院设立医保台胞服务站，实现台胞“就近办”医保。近年来，5个案例获评全国医保经办服务规范典型案例并被推广，相关创新举措入选全国医保“为民办实事”典型案例。

　　惠民暖心

　　建立多层次保障体系

　　“这盒抗癌药以前要3000多元，现在集采后只要600多元，还能报销。”在厦门市中医院，肺癌患者张阿姨算了一笔账：一年药费能省近3万元。

　　“降药价”是厦门医药供给与待遇保障改革的直接成果。作为国家药品集采落地首批试点城市，厦门开出全国首张集采处方，创新推出货款代付等配套举措，确保中选药品“降得下、用得上”。截至今年，累计节约药械采购费用超30亿元，中选药品价格平均降幅逾50%。

　　针对医疗服务价格失衡，厦门建立“升降绑定”机制，两轮调整1093项服务价格，将CT、MRI等检查费用平均降低10%，同时提高技术劳务性收费，平衡患者负担与医院技术价值，让医院“靠技术吃饭”导向愈发鲜明。

　　对于患者来说，“多层次保障网”更显温情，厦门构建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、商业医疗保险为拓展的多层次体系，职工医保目录内综合报销比例约85%，居民医保目录内门诊和住院平均报销比例分别约为50%和70%，职工和居民医保年度综合保障额度分别达120万元和60万元。公益普惠型补充医疗保险“惠厦保”运行3年多，累计赔付超2.5亿元，平均每年为6万余名困难群体免费捐赠保单，让重病患者感受到“医保靠山”的温暖。

　　改革推动医疗机构转型发展。“十四五”期间，厦门三级公立医院从10家增至19家，4家医院获批国家区域医疗中心，异地患者来厦就医人数增长近一倍，本地参保人转外就医人数有所下降，住院天数缩短至7.4天，形成“内涵提升”取代“规模扩张”的良性格局。

　　面向“十五五”，厦门锚定医保改革“厦门样板”目标，积极应对人口老龄化、参保扩面趋缓等挑战，部署三大战略任务和五项重大改革举措。厦门计划从2026年起继续深化DIP全国改革示范点建设，稳步建立长期护理保险制度，支持“惠厦保”等普惠型商业健康保险规范发展，探索将新医疗技术、新药品纳入保障范围，2026年底前逐步实现医保影像云平台覆盖二级以上定点医疗机构，推进医保台胞服务站扩容增效，进一步提升经办服务效能。

　　改革的温度，最终由百姓的获得感来衡量。从基金面临亏空到实现良性运行，从政策上门服务到群众精准受益，从人工审核到数智赋能，厦门医保将继续深化“六位一体”改革，为中国式现代化医保事业贡献更多经验，让医保暖阳始终照耀在民生路上。