国家医保局：全国开展医保专项整治

来源：赛柏蓝器械

作者 | 东台

基金监管仍保持高压态势。

01

按照中纪委部署要求

开展全国医保专项整治

7月30日，国家医保局发布国家医疗保障局党组书记、局长章轲署名文章《深学细悟习近平总书记重要论述以优良作风为医疗保障事业高质量发展提供坚强保障》。

其中指出，按照中央纪委国家监委集中整治群众身边不正之风和腐败问题部署要求，今年，在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。

文章谈到，从目前情况看，欺诈骗保和违规使用医保基金问题仍然高发多发，去存量、控增量的任务十分繁重。医保系统上下一定要形成思想共识，必须保持基金监管高压态势，不断创新监管方式和手段，强震慑、零容忍，切实守护好人民群众的每一分“看病钱”“救命钱”。

今年4月，全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会议在京召开。其中提出，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

地方层面正在积极推进专项整治工作。

近期，北京市医保局党组成员、副局长马峥在专项整治工作现场督导时指出，要采取超常规举措，聚焦重点工作，加强信息化建设，利用好属地技术资源优势，发挥好智能监管本土优势，提高医保基金监管效益。

7月3日，上海长宁区召开医保基金管理突出问题专项整治工作推进会。其中提出，通过纪行衔接、行刑衔接，通过持续全过程的自查自纠，全面起底过筛这两年来的各类问题线索，推动个案查清、窝案查透。

同日，广东省医保基金管理突出问题专项整治部门间协作机制相关部门联合召开工作会议，其中提出，下一步专项整治要以“零容忍”态度强化打击震慑，以“紧联动”机制深化行纪衔接，以“智慧化”手段提升监管效能，以“惠民生”举措拓展整治成果。

02

聚焦高风险主体，深入整治

上半年已追回161亿医保基金

2025年，强监管仍是医保基金管理的关键词。

国务院新闻办公室7月24日举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上谈到，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。

据披露，今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。

此外，飞行检查持续扩面提质。今年以来的飞行检查全部采取了“四不两直”的检查方式，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。

今年，定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度逐步落地，医保基金监管精准到人，极大地提高了监管精准性和震慑力。

03

全流程、全领域、全链条

拉起智能监管防线

当下，智能化监管已成为医保基金监管的重要手段，全流程、全领域、全链条的智能监管防线逐步构建起来。

国新办前述会议指出，随着医保基金监管力度的逐年加大，骗保手段也翻新升级，日益专业化、隐蔽化、团伙化。对此，创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。

同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，国家医保局通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

目前，全国统一的医保信息平台已全面建成，医保业务编码标准全国统一，医保智能管理水平显著提升。

医保部门通过建设医保智能监管系统，将医保基金监管关口前移，做到违法违规行为早发现、早预警、早处置。健全医保基金事后监管和飞行检查工作机制，以监督执法促进行为规范。

去年以来，国家医保局大力推动开展药品追溯码采集应用，使得二次销售的“回流药”无处藏身。

智能化监管下，医保违法违规乱象，将遭到更加精准、有力的打击。