事关职工医保报销，最新回应！
2023-02-04 19:56:07澎湃新闻佚名查看次数：150
日前，武汉市正式实施职工医保门诊统筹。根据政策规定，我市在职职工普通门诊统筹起付标准（即“起付线”）为700元/年、退休人员为500元/年。2月3日，长江日报记者梳理了近期不少市民询问的关于“职工医保门诊统筹起付线”的相关问题，武汉市医保部门相关负责人进行了解答。
什么是“起付线”？
“起付线”是参保人首先需要自付一定额度的医疗费用，医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。
起付线在医疗费用控制中起着“门槛”的作用，主要是强化参保人的责任意识，抑制“小病大治”等行为。因此，只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下，才能享受医保报销。
根据政策规定，参保职工在我市门诊统筹医疗机构先行支付起付标准（在职职工为700元/年、退休人员为500元/年）以后，符合规定的普通门诊诊疗、购药等医疗费用，就可以由职工医保统筹基金按比例给予报销了。
起付线采取年度累计的方式计算
一个自然年度内，职工一次或多次在我市公布的门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，医保系统会自动记录，在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用，而是多次累计计算。”
退休职工A在我市公布的门诊统筹定点三级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（后称医疗费用）400元，未达到起付标准，医保统筹基金不予报销。
2
A第二次在我市公布的门诊统筹定点一级医院就诊发生医疗费用400元，前两次就诊时，自付达到我市退休职工年度起付标准500元（第一次400元+第二次400元=800元），医保开始启动报销。
按退休人员在二级医疗机构门诊报销比例计算，即可报销：（800-500）元*84%=252元。
3
本年度内，A第三次及以后在我市公布的门诊统筹定点医院就诊，不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。
4
一个自然年度内，在我市公布的门诊统筹定点医疗机构持个人医保电子凭证或者社会保障卡进行就医结算，符合医保相关目录规定的合规医疗费用，无论是使用医保个人账户余额支付，还是用现金支付，都可以自动累计计算到年度起付线。
合规费用达到起付线标准，系统会即时启动报销结算，直接按规定享受医保报销待遇。应由个人负担的部分，参保人可使用个人账户或现金直接与相关定点医疗机构结算，个人无需办理其他手续。
家庭共济账户不能共享起付线
家庭共济账户不能累计起付报销，也无法共享起付线。举例：我（职保）给父亲（职保）共享我的家庭账户，父亲看门诊时，是以他的个人身份去就医，虽然使用了我个人账户的钱，但发生的费用累计他的起付线，不会累计我的起付线。
此外，所有医保相关目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用，均不能参与起付线的累计与报销。
长江日报记者胡琼之 通讯员孙建彬 孙栋
什么是“起付线”？
“起付线”是参保人首先需要自付一定额度的医疗费用，医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。
起付线在医疗费用控制中起着“门槛”的作用，主要是强化参保人的责任意识，抑制“小病大治”等行为。因此，只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下，才能享受医保报销。
根据政策规定，参保职工在我市门诊统筹医疗机构先行支付起付标准（在职职工为700元/年、退休人员为500元/年）以后，符合规定的普通门诊诊疗、购药等医疗费用，就可以由职工医保统筹基金按比例给予报销了。
起付线采取年度累计的方式计算
一个自然年度内，职工一次或多次在我市公布的门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，医保系统会自动记录，在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用，而是多次累计计算。”
举例说明：
退休职工A在我市公布的门诊统筹定点三级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（后称医疗费用）400元，未达到起付标准，医保统筹基金不予报销。
2
A第二次在我市公布的门诊统筹定点一级医院就诊发生医疗费用400元，前两次就诊时，自付达到我市退休职工年度起付标准500元（第一次400元+第二次400元=800元），医保开始启动报销。
按退休人员在二级医疗机构门诊报销比例计算，即可报销：（800-500）元*84%=252元。
3
本年度内，A第三次及以后在我市公布的门诊统筹定点医院就诊，不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。
4
A在本年度内的医疗费用，医保基金报销达到限额4000元时，不再支付。
一个自然年度内，在我市公布的门诊统筹定点医疗机构持个人医保电子凭证或者社会保障卡进行就医结算，符合医保相关目录规定的合规医疗费用，无论是使用医保个人账户余额支付，还是用现金支付，都可以自动累计计算到年度起付线。
合规费用达到起付线标准，系统会即时启动报销结算，直接按规定享受医保报销待遇。应由个人负担的部分，参保人可使用个人账户或现金直接与相关定点医疗机构结算，个人无需办理其他手续。
家庭共济账户不能共享起付线
家庭共济账户不能累计起付报销，也无法共享起付线。举例：我（职保）给父亲（职保）共享我的家庭账户，父亲看门诊时，是以他的个人身份去就医，虽然使用了我个人账户的钱，但发生的费用累计他的起付线，不会累计我的起付线。
此外，所有医保相关目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用，均不能参与起付线的累计与报销。
长江日报记者胡琼之 通讯员孙建彬 孙栋
