医保整合的“福建探索”：形成全省统一的医保管理体系

“用于治疗高血压的药物尼莫地平片其中一个品规（50片/盒）价格由去年第九次药品集中招标的4.2元降至现在的1.2元；用于治疗慢性乙肝的药物拉米夫定其中一个品规（14片/盒）价格由54.03元降至38.5元。”福建省莆田市医保局药械采购配送监管科科长陈兆华说，“药价真真切切下降了，患者对医改才会有获得感。”

药价为什么能降？这得益于福建省在医改领域的一项重要探索。

针对医保制度存在横向制度碎片化和纵向体系不顺畅的问题，始终将体制机制改革作为医改首要任务的福建，借鉴三明整合医保体制的成功实践，在省级层面将分属多个部门的医保管理职能进行整合。

2016年9月，集政策制定、基金管理、筹资保障、诊疗价格管理、药品采购、医保支付、监管督办等职能于一身的福建省医疗保障管理委员会办公室组建。各设区市也相继成立了市医疗保障管理局，形成全省统一的医保管理体系。

“过去医保管理体制可谓‘九龙治水’。”福建省政府副秘书长赖碧涛说，以福建为例，改革前，横向上，涉及医疗保障的部门共5个8项职能；纵向上，市级医保管理体制有四种不同模式。

赖碧涛坦言，力量分散形不成合力，带来了监管医院职责不明、药品采购责任不清和医疗价格调整滞后等问题。比如，掌握医保经济手段的医保部门没有监管医院的责任，而由缺乏医保经济手段的卫计部门承担，导致多年来医院监管缺失和放任；卫计部门负责药品采购，但只“点菜”而不“买单”，医保部门负责“买单”而又不“点菜”，分不清药采责任由谁负责，各部门挤压药价水分的动力不足。

福建省医改领导小组副组长李红表示，省市两级医保机构已在春节前全部整合到位，实现了相关医保管理职能由一个机构统筹，各方面利益在一个框架下平衡，医院药商医保之间的资金往来在一个平台上衔接，形成了一个大医保的格局，便于充分发挥医保功能的基础性和“引擎”作用。

如今，破除体制机制藩篱的福建以医保为“经济杠杆”挤压药价水分、规范诊疗行为等正面效应已经逐步凸显。

今年3月，福建省医保办组织开展药品联合限价阳光采购。这次采购创新了目录遴选机制，按照“四通用”原则（通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）分类采购机制，按药品治疗属性区分治疗性、辅助性、营养性药品，区别核定医保支付结算价机制，并鼓励医疗机构带量谈判采购。陈兆华说，这次采购实现“采用合一”，体现了“药、价、保”整合优势，莆田市71家医疗机构组成“药联体”参与药品带量议价谈判采购，不少药品价格降幅达10%以上。

医保整合后的福建，公立医院控费也得以跟进。福建推出按病种收费和支付改革，由福建省医保办与医院谈判确定病种收费价格，今年1月推出了100个病种，在省属医院试行。这种事先确定费用的收费方式，让群众“明明白白消费”，也有利于引导合理就医流向。福建年内将出台600个以上按病种收费的病种，并在全省公立医院推广。

长期困扰公立医院的补偿新机制得以建立。去年，福建利用药品招标、医院控费以及医保各项制度合并之后结余盘子增大等腾出空间，对省属15家公立医院进行了3次医疗服务价格调整，调整金额达2亿多元。福建省医保办医疗服务价格处处长任希珠说，对医保同步跟进报销，没有增加财政投入，没有增加患者负担，促进了医务人员劳务价值的提升和回归合理，实质性地推动了分级诊疗。

“此外，医保办还将发挥‘药、价、保’集中优势，实现一个框架内对医院、医生、药品、价格的全方位监管。”福建省医保办主任詹积富说，一是打击骗取医保基金和侵害患者权益行为；二是建成了全省统一的医保医师代码库，全面实现每一笔不合理医药费用追踪到具体医生个人；三是对医保基金运行情况动态分析，在网络上予以公开，接受社会监督。目前，福建省医保办已将违法违规企业、医疗机构和个人列入全省医疗保障管理系统“黑名单”，并对外公开。