喜报！厦门市在国家DIP支付方式改革评估工作中排名第一

管用高效的医保支付

是医保改革最核心的领域

是保障群众获得优质医药服务

引导医疗资源合理配置

提高医保基金使用效率的关键机制

2017年

厦门市医保局成立后，创新性地将“零基预算”理念植入医保支付领域，探索“总额预算下点数法”为主的多元复合式支付方式改革，改革充分利用支付杠杆撬动医疗机构提质增效、提高基金使用绩效。

2020年

厦门被评为国家DIP付费试点城市。

2021年

厦门被评为国家DIP付费示范点城市。

2022年

10月10日，国家医保局召开支付方式改革视频会，通报了全国101个试点城市（含DRG、DIP）第一轮交叉评估情况。厦门市DIP改革综合评估成绩在全国71个DIP付费试点城市中位列第一。

厦门作为国家DIP付费试点及示范城市

除了完成国家及省要求的“规定动作”

在完善支付机制

绩效评价机制、审核机制上

进行了“自选动作”的探索

在持续深化改革的基础上

充分发挥示范引领作用

有效遏制医疗费用快速增长势头

促进了医疗机构优劳多得、主动控费

实现医保、医院、患者三方共赢

为国家DIP付费改革提供“厦门经验”

针对传统“基数+增长”支付方式容易导致的小病大治、分解住院、重病推诿等问题，医保部门坚持以问题为导向，探索“总额预算下点数法”为主的多元复合式支付方式改革，有效遏制医疗费用快速增长势头。

1 强化区域总额预算

引入“零基预算”理念，建立起“区域总额预算”为核心的医保支付体系，将总额预算管理覆盖到“门诊+住院”两大板块，全市统筹区内共计600余家定点医疗机构全部纳入区域总额预算。

2 推动分类预算

综合考虑全市参保人住院、门诊就医需求及历史构成，将区域预算总额细分为门诊和住院两大类别。

3 细化分级预算

针对门诊医疗服务频次高、流动性大等特点，进一步将门诊预算根据机构等级、类别细化至二级以上医疗机构、基层医疗机构、村卫生所等。实现基金支出总体可控，运行更加安全。全市医疗费支出持续快速增长趋势得到扭转，医保费用增幅由改革前的19.29%降至年平均9.19%，住院费用同比增幅下降近10个百分点。

针对不同级别、类别医疗机构服务特点，以“分值”作为付费基准，把医疗机构收治的住院病种、医师工作量、医疗机构服务量均转化为“分值”，年终根据预算总盘子及分值总量计算分值单价，并由此计算各医疗机构年度可分配的基金总额。

1 在住院全面推行“病种分值付费”

根据国家技术规范要求，通过大数据整合清洗近三年全市全量近120余万份出院病例，以主诊断和手术操作进行客观聚类，根据疾病治疗难度与历史费用情况，设定全市4444个住院病种相应支付分值，大病分值高、小病分值低，实现精准计酬；对精神病、癌症晚期治疗等8个日均费用稳定且需长期住院的病种，采用床日付费方式，破解长期住院病人被推诿的难题，分解住院投诉大幅减少。

2 在基层医疗机构门诊

全国首创“医疗服务能力分值付费”

将全市医师门诊日均工作量设为基准支付点数，通过医师“刷脸”核定实际服务时长，同时将医师职称、执业类别及机构区域、类别等影响因素通过系数进行差异化调节；“刷脸”规范医师执业剔除1000多名“挂证”医生，群众就医安全得到保障。

3 在二级及以上医疗机构门诊

率先推行“项目分值付费”

借鉴德国、中国台湾地区等地做法，结合医改“重劳务、轻设备”的导向，将医疗服务项目、检查化验、药品、耗材等均按一定标准转换成分值后，根据预算支出、单价及机构医疗服务质量进行分配。

1 实现“质量调节”

建立综合反映机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度（“CMI指数”）为基础的系数调整机制，引导大型医疗机构更加关注急危新重疾病的治疗及水平提升，形成错位发展。

2 加强“绩效评价”

建立涵盖医疗费用控制、医疗质量管理、时间消耗指数、费用消耗指数、检查化验增长、高难度手术占比、参保人服务等在内的10余个综合性绩效评估指标，利用大数据对指标进行横、纵向对比，并将结果应用于医保基金总额预算分配及调节，若机构医疗费用增长过快、医疗服务质量不佳，则其医保基金总额预算分配权重相应下调。

3 建立特例单议机制

机构收治的超高费用、超长住院、多学科诊疗及创新技术病例，经专家审核后的合理医疗费用在预算总额内优先保障，充分调动医疗机构收治复杂病例的积极性。

4 加强“激励约束”

建立与家庭医生签约管理、药品集中采购、医联体建设等相配套的结余留用机制，激励机构主动提质增效、加强成本控制。同时探索门诊超支动态补偿机制，改变超支“一刀切”的传统补偿模式，在超支补偿调节金内重点保障集采、国谈药品及治疗费等医疗技术服务类项目，对检查费、化验费的超支补偿予以调减，实现“重技术、重劳务、轻设备”的管理导向。

改革扭转了按服务项目支付带来的供方成本价格膨胀倾向，行业内逐步形成“重劳务、重技术、重成本”的发展共识；同时以基层病种建设和基于病种权重的CMI指数为抓手，遏制“大小通吃”现象，全市CMI指数较实际付费前提升了0.02，推动建立健全分级分层分流的疾病救治体系，提升医疗救治效率。改革后，全市职工、居民就医现金自费的比例分别下降3.12%、4.02%，群众就医负担有所下降。