下月起施行！我市出台基本医疗保险门诊共济保障办法，普通门诊统筹年度支付限额大幅提升

汕头出台基本医疗保险门诊共济保障办法

普通门诊统筹年度支付限额大幅提升

为进一步深化医疗保障制度改革，建立健全我市基本医疗保险（以下简称基本医保）门诊共济保障机制，切实减轻基本医保参保人门诊医疗费用负担，综合推进职工基本医保个人账户改革，调整职工基本医保统筹基金和个人账户结构，我市制定出台《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》，该办法自2022年11月1日起实施，有效期3年。

门诊共济，指的是通过建立普通门诊统筹制度，对参保人按年度设定一定的门诊医疗费用报销额度，发生门诊就医的参保人，按规定减轻医疗费用负担；没有发生门诊就医的参保人，该年度不产生医疗费用，其门诊医疗费用报销额度则共济给已发生门诊就医费用的参保人使用，从而实现将原本由个人承担的门诊医疗费用负担风险分摊至全体参保人共同承担。

现阶段职工医保个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。因此，为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，我市贯彻国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指示精神，在不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过优化职工医保统筹基金和个人账户结构，盘活沉积的个人账户资金，用于提高职工参保人普通门诊统筹待遇。同时结合我市居民医保基金运行情况，同步完善城乡居民医保普通门诊待遇，综合保障参保人门诊医疗需求。

本次新施行的基本医保门诊共济保障办法按上级要求调整我市基本医保参保人普通门诊统筹年度支付限额，其中在职职工按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%确定，退休职工在此基础上再提高20%。居民医保参保人参照调整为本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%。按此调整后，参保人普通门诊统筹年度支付限额有较大幅度提升，在职职工、退休职工从每人每年240元分别提高至1688元、2025元，居民从180元提高至423元。并将本市职工住院医疗保险的参保人（约5万人）纳入普通门诊统筹待遇享受范围。调整后，普通门诊统筹待遇享受对象覆盖到全体参保人，体现医保待遇均等化。

办法落实国家和省改革要求，将个人账户划入比例调整为：在职职工的个人缴费部分继续全额划入，单位缴费部分不再划入，退休职工按每人每月118元的标准固化。办法明确，个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女（以下简称家庭成员）以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；家庭成员参加城乡居民基本医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。

办法还明确了不纳入门诊保障支付的医疗费用，包括：不符合广东省基本医疗保险药品目录（含国家谈判药品）、医用耗材目录和诊疗项目目录支付的费用；应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；其他依法规定不予支付的。

市医保部门表示，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实现了制度转轨与效能提升。改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，为提高职工门诊共济保障待遇提供了稳定支撑。

根据《汕头市人民政府办公室关于印发汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法的通知》有关要求，近日，汕头市医疗保障局发布《关于公布我市2022年度基本医疗保险普通门诊统筹支付限额的通知》，公布了我市2022年度基本医疗保险普通门诊统筹支付限额：

在职职工每人每年1688元，统筹基金每月支付普通门诊统筹待遇不超过300元。

退休人员每人每年2025元，统筹基金每月支付普通门诊统筹待遇不超过300元。

城乡居民每人每年423元，统筹基金每月支付普通门诊统筹待遇不超过100元。

值得注意的是，参保人自2022年11月1日起按上述限额标准享受普通门诊统筹待遇。

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