【盘点】基层医改这十几年政策

① 新医改的前奏

医改不是战争，因为战争总有结束的时候。

面对不同时期社会主要矛盾，改革一直没有停歇并不断调整着重点。

1981年，中国共产党第十一届六中全会指出：在社会主义初级阶段，我国社会的主要矛盾是人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾。

这个主要矛盾，贯穿于我国社会主义初级阶段的整个过程和社会生活的各个方面，决定了我们的根本任务是集中力量发展社会生产力。只有牢牢抓住这个主要矛盾，才能清醒地观察和把握社会矛盾的全局，有效地促进各种社会矛盾的解决。

从改革开放初期，我国医药卫生体制改革大体经历了六个阶段。

第一阶段，即1980年代，改革的核心是给政策不给钱。1985年被称为“医改元年”，国务院提出对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策。

第二阶段，即1990年代，核心是大争论，1992年开始争论医院是政府主导还是市场改革，1997年明确我国卫生事业的性质是实行一定福利政策的社会公益事业。

第三阶段，即2000年，核心是产权改革。2000年正式出台指导意见，鼓励各类医疗机构合作合并，共建医疗服务集团、营利性医疗机构医疗服务价格放开。

第四阶段，即2005年，特点是突然变奏。2003年开始在农村推行合作医疗，2005年国务院发布报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。这一权威报告的发布，犹如一颗重磅炸弹不但给社会各界一惊醒，也将老百姓感觉到的越来越严重的看病难看病贵问题放在了台面上，由此开启新医改的序幕，加快了新医改的步伐。 

2006年，医改进入第五阶段。2006年9月，国家成立了由11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长，新一轮医改正式启动。

2006年10月，中共中央十六届六中全会在京召开，通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，第一次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的目标。

2006年10月，中共中央政治局进行第三十五次集体学习，探讨医卫体制和医卫事业发展。

医改基调定为由政府承担基本医疗，年底出台新方案。

然而由于医改的广泛性复杂性，年底出台方案的计划落空。

作为 “补偿”，2007年时任卫生部部长陈竺表示，到2010年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。并试点推行覆盖全部城镇居民的医保制度。标志着医改进入第六阶段。

2007年1月，医改协调小组委托6家研究机构进行独立、平行研究，为决策提供参考。5月29日~30日，国家发改委组织召开评审会，但并未作出最终选择。

2008年4月 国务院 温家宝总理两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，向社会征求意见。

2008年10月14日，医改协调小组 《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》面向全社会征求意见1个月，共收到反馈意见3.5万余条。比较集中的意见包括：加大政府投入,深化公立医院改革,保障医务人员待遇,加强县医院、乡镇卫生院建设,

② 新医改启程

2009年1月21日，国务院原则通过新医改方案和实施方案，标志着医改进入新阶段。2009年3月17日新医改方案以中发六号文件公布，宣布新医改正式起航。

新医改方案认为，健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。

新医改方案提出，深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民、基本药物制度初步建立，城乡基本医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

方案提出，大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

近期目标

2009年3月18日，国务院印发医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011）（国发〔2009〕12号），确立近期重点抓好五项工作，一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

基本公共卫生服务规划

2009年7月，卫生部、财政部等印发关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发〔2009〕70号），提出，到2011年，国家基本公共卫生服务项目得到普及，城乡和地区间公共卫生服务差距明显缩小。到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。

基药起步与发展

2009年8月，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》印发。《意见》明确基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。《意见》要求实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。出台《意见》的目的是“为保障群众基本用药，减轻医药费用负担”。

2014年4月，原国家卫计委等八部委印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》着力解决低价药断供问题。

2014年9月，又印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，允许基层医疗机构，除基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。

③ 强基层成为医改的主要目标

2010年5月21日，2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式在北京举行，时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。他强调，要认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚定信心，攻坚克难，突出工作重心，着力保基本、强基层、建机制，确保完成今年医改任务。

李克强说，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

④ 建机制

2010年12月，国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见（国办发〔2010〕62号）印发。意见提出，建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的主要目的是为确保国家基本药物制度顺利实施，保证基层医疗卫生机构平稳运行和发展，调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性。

意见指出，建立健全稳定长效的多渠道补偿机制。实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。

⑤全科医生制度

2011年7月，国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发〔2011〕23号）印发。指导意见认为，建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

建立全科医生制度的总体目标是：到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。

⑥乡村医生队伍建设

2011年7月，国务院办公厅印发关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见（国办发〔2011〕31号）。 指导意见认为，乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。为确保农村医疗卫生服务“网底”不破，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，提出指导意见。指导意见的总体要求是：按照保基本、强基层、建机制的要求，从实际出发，明确乡村医生职责，改善执业场所，实现村卫生室和乡村医生全覆盖；将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹实施范围，完善乡村医生补偿、养老政策，健全培养培训制度，规范执业行为，强化管理指导，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务。

2015年1月19日，李克强主持召开国务院常务会议，部署加强乡村医生队伍建设。会议认为，乡村医生是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。会议确定，一是原则上按照每千服务人口不少于1名的标准在全国配备乡村医生。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购置。二是对乡村医生开展免费培训和脱产进修。对大专以上学历的乡村医生提供到省市大医院培训的机会。面向村卫生室免费定向培养3年制中、高职医学生。支持更多在岗乡村医生进入中高等医学院校接受学历教育。建立乡村全科执业助理医师制度。三是探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式，并按规定收取费用。财政根据核定任务量和乡镇卫生院对乡村医生的考核结果等给予补助。四是拓宽乡村医生发展空间。乡镇卫生院优先聘用乡村医生，到村卫生室工作的医学本科毕业生优先参加住院医师培训。五是提高乡村医生收入。将2014年、2015年对农村地区新增的人均基本公共卫生服务补助资金，以政府购买服务的方式全部用于乡村医生，今后继续重点倾斜。对艰苦边远地区乡村医生加大补助力度。进一步提高乡村医生养老待遇，为他们搭建留得住、能发展、有保障的舞台。

2015年3月6日，国务院办公厅以国办发〔2015〕13号印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》。该《意见》分总体要求和主要目标、明确乡村医生功能任务、加强乡村医生管理、优化乡村医生学历结构、提高乡村医生岗位吸引力、转变乡村医生服务模式、保障乡村医生合理收入、建立健全乡村医生养老和退出政策、改善乡村医生工作条件和执业环境、加强组织领导10部分22条。

⑦分级诊疗

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）。

指导意见认为，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。我国建立分级诊疗制度，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

目标任务是到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。所谓基层首诊就是坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

指导意见要求，基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

提出的考核评价标准是到2017年，基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%；居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%等10项指标。

⑧家庭医生签约服务

2016年 6 月，国务院医改办印发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），也是家庭医生签约服务的第一份文件。指导意见认为，推进家庭医生签约服务主要是为了适应当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

2017 年 12 月，突如其来的一场流感使我们明白了家庭医生签约服务还存在诸多问题。于是，国家卫生健康委员会办公厅在关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知中，要求在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变。不要盲目追求签约率，不要层层加码。

2019年4月，国家卫生健康委办公厅下发关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知（国卫办基层函〔2019〕388号）对家庭医生签约服务提质增效进行再安排。重点有：继续巩固工作成果。要根据基层服务能力和签约服务保障政策落实情况，确定年度工作目标，避免“一刀切”，力戒形式主义和超越实际的指标要求。重点提升基层医疗服务能力。要结合优质服务基层行活动、社区医院建设试点和紧密型县域医共体试点工作，提高基层医疗服务能力，改善服务质量，着力解决群众痛点和难点问题，努力满足签约居民的健康服务需求。着力提高签约居民感受度。要不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式，优先发展居民需求量大、获得感强的服务项目，提高签约服务对居民的吸引力。要大力推广长期处方服务，在安全、合理、有效的前提下，为患有慢性病的签约居民开具4—8周的长期处方，减少其往返医疗机构的次数。积极推进上门服务，有条件的地区要完善相关政策，在科学评估、合理分级的前提下，为失能半失能高龄老人、残疾人、终末期患者等确有需求的人群提供上门医疗卫生服务，将签约服务从机构延伸至社区和家庭。持续做好建档立卡贫困人口签约服务。

各地要准确理解和把握“应签尽签”的内涵，根据辖区经济社会发展状况、基层服务能力、自然环境、贫困人口数量及慢性病患病情况等多种因素合理确定“应签”的范围，做到重履约、重质量、重服务感受度。继续做好建档立卡贫困人口慢性病签约服务。对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口，进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，结合贫困人口文化水平、接受能力，为其做好讲解，提供健康指导，并每年安排一次随访。对患有其他慢性病的贫困人口由各地结合实际提供相应的健康管理服务。大力推进“互联网+”签约服务。各地要结合区域卫生健康信息平台建设，加快签约服务信息系统建设和应用，运用互联网、手机APP等，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。通过短信、微信等渠道，每季度至少为签约居民推送1条个性化健康教育信息，增加签约居民的感受度。

⑨卫生健康大会以基层为重点

2016年8月，全国卫生与健康大会召开。这是新世纪以来第一次全国卫生与健康大会，会议对医药卫生行业有望迎来新机遇。总书记讲话指出，当前，由于工业化、城镇化、人口老龄化，由于疾病谱、生态环境、生活方式不断变化，我国仍然面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面，我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题，也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题。如果这些问题不能得到有效解决，必然会严重影响人民健康，制约经济发展，影响社会和谐稳定。

习近平指出，在推进健康中国建设的过程中，我们要坚持中国特色卫生与健康发展道路，把握好一些重大问题。要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。要坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得。要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。

习近平强调，当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。要着力推动中医药振兴发展，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，努力实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展。要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。我国广大卫生与健康工作者要弘扬和践行社会主义核心价值观，强化医德医风建设和行业自律，为人民提供最好的卫生与健康服务。要严厉依法打击涉医违法犯罪行为特别是伤害医务人员的暴力犯罪行为，保护医务人员安全。

⑩转型：优质服务基层行

2017年10月18日，中国共产党第十九次全国代表大会召开。会议认为，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在医疗卫生健康领域这一矛盾特别尖锐，给卫生健康工作带来新的挑战。特别是基层不强问题依然严重突出。

2018年5月18日，以“迈向价值医疗”为主题的第七届海峡两岸医院院长论坛在杭州举行。出席这次会议的国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉表示，要纠正基层医疗卫生机构过度偏重于公共卫生服务的倾向！

2018年8月27日，国务院医改领导小组召开2018年全国医改工作电视电话会议，广东省省委常委、常务副省长林少春作经验交流发言。林少春交流发言的内容是广东省在基层落实允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平、允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的“两个允许”的主要做法。

2018年9月，国家卫生健康委员会、国家中医药局关于开展“优质服务基层行”活动的通知（国卫基层函〔2018〕195号）印发。通过活动，逐步建立起符合我国基层医疗卫生机构特点的服务能力标准和评价体系。力争使乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务能力达到基本标准，部分服务能力较强的乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到推荐标准以达到持续提升基层服务能力，改善服务质量之目的。

2019年3月15日，国家卫生健康委办公厅印发了关于开展社区医院建设试点工作的通知（国卫办基层函〔2019〕210号）。《通知》决定在20个省开展社区医院建设试点，提升基层医疗卫生服务能力。明确试点要健全临床科室设置和设备配备，补齐短板，以提升基本医疗服务能力为重点，着力体制机制创新。