烟台建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制
2019-02-23 21:10:54新浪佚名查看次数：547
水母网2月23日讯（烟台日报记者 任雪娜 通讯员 于晓雷）保障医疗保障基金安全，烟台一直在行动。昨日，我市举行打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会，通报了专项行动阶段成果，并确定建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制。今后，我市将确定医疗保障基金稽查重点，健全完善日常监督检查制度，加快推进基金智能监控信息化建设，建立完善医疗信用体系，拓宽畅通群众举报投诉渠道，加大对违法违规行为的惩戒力度。同时，将由市医疗保障局、卫生健康委、公安局、市场监督管理局四个部门联合成立工作领导小组，确保打击欺诈骗取医保基金行动取得实效。
重点查处医疗机构七种违法违规行为
记者自新闻发布会上获悉，我市已开展形式多样、智能监控与人工稽查衔接的立体交叉式的多轮监督稽查，对全市医药机构进行全方位监督稽查。截至2019年1月底，全市专项打击欺诈骗取医疗保障基金工作共检查定点医疗机构487家（占比48%），检查定点零售药店1256家（占比39%）。对检查中发现的问题线索，全部实行立案调查，并按照服务协议的约定，给予相应的处罚。
日前，市医疗保障局、卫生健康委、公安局、市场监督管理局联合印发《关于建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制的通知》，确定将持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为。对医疗机构，我市将重点查处七种违法违规行为：通过虚假宣传、以查体等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；协助参保人员开具药品用于变现、套取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目的行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费的行为。
对零售药店，重点查处：未建立健全药品进销存台账；串换药品、物品，刷社保卡购买生活日用品、化妆品等非医保用品。
对参保人员，重点查处：异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。对单次住院医疗费用超过5万元的大额医疗票据全部实行复查，5万元以下抽样复查；各县市区对门诊费用总额排名前100位的参保人员进行全面复查，其他参保人员就医行为抽样复查。
不定期开展“双随机”飞行检查
各县市区将开展每日、每周持续不间断的日常监督稽查，每月、每季度不定期的集中抽查，市里将定期组织开展集中稽查与不定期联合交叉稽查相结合的监督稽查；同时将不定期的开展“双随机”飞行检查，即随机抽取检查对象、随机选派监督稽查人员。
全面启用医保智能结算平台，对接协议管理单位的HIS 系统和进销存系统，实时调取和监控病案首页相关信息、门诊处方和进销存等相关数据。全面推广医疗费用线上智能审核，市县两级医保部门都将成立医保智能审核分析小组，确定医保数据监控分析方向，完善监控规则，细化监控指标，充实监控知识库，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。
建立完善医疗信用体系。建立医药机构及其法定代表人、医保医师、参保人员信用黑名单制度。对手段恶劣或金额巨大的骗保行为负有直接责任的企业法人和责任人名单，将推送至市级公共信用信息平台，在全市范围内开展联合惩戒，切实构筑“一处失信、处处受限”的信用监管格局。
对违法违规行为加大处罚力度
对医疗保障领域发生的欺诈骗保行为，我市坚持“零容忍”的态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起。市、县医疗保障部门都设立了违法违规举报投诉电话，工作时间有专人接听，及时收集各方线索，回应处理各类问题，并鼓励实名举报。
定点医疗机构及其工作人员要做到“七个严禁”：严禁虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；严禁为参保人员提供虚假发票；严禁将应由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；严禁为不属于医保范围的人员办理医保待遇；严禁为非定点医药机构提供刷卡记账服务；严禁挂名住院；严禁串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医保基金支出。
定点零售药店及其工作人员要做到“四个不准”：不准盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品；不准串换药品、耗材和物品；不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。
参保人员要做到“三个切忌”：切忌伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；切忌将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医；切忌非法使用社保卡，套取药品、医用耗材等倒买倒卖非法牟利。
医疗机构、零售药店、工作人员和参保人员违反上述“七个严禁”“四个不准”“三个切忌”规定的，我市将综合运用协议管理和行政处罚手段，加大处罚力度，严肃追究责任。对医药疗机构，将根据服务协议的约定，给予约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处罚，并依法给予骗取金额二倍以上五倍以下罚款的行政处罚。被解除服务协议的医药机构，三年内不得再次申请医保定点；直接责任人员有执业资格的，行业主管部门依法吊销其执业资格；对负有责任的医保医师，将给予停止一至五年医保结算资格的处理；对具有骗保行为的参保人员，将给予暂停医保直接结算处理。对查实的违法违规线索，及时通报相关部门，由相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
重点查处医疗机构七种违法违规行为
记者自新闻发布会上获悉，我市已开展形式多样、智能监控与人工稽查衔接的立体交叉式的多轮监督稽查，对全市医药机构进行全方位监督稽查。截至2019年1月底，全市专项打击欺诈骗取医疗保障基金工作共检查定点医疗机构487家（占比48%），检查定点零售药店1256家（占比39%）。对检查中发现的问题线索，全部实行立案调查，并按照服务协议的约定，给予相应的处罚。
日前，市医疗保障局、卫生健康委、公安局、市场监督管理局联合印发《关于建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制的通知》，确定将持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为。对医疗机构，我市将重点查处七种违法违规行为：通过虚假宣传、以查体等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；协助参保人员开具药品用于变现、套取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目的行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费的行为。
对零售药店，重点查处：未建立健全药品进销存台账；串换药品、物品，刷社保卡购买生活日用品、化妆品等非医保用品。
对参保人员，重点查处：异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。对单次住院医疗费用超过5万元的大额医疗票据全部实行复查，5万元以下抽样复查；各县市区对门诊费用总额排名前100位的参保人员进行全面复查，其他参保人员就医行为抽样复查。
不定期开展“双随机”飞行检查
各县市区将开展每日、每周持续不间断的日常监督稽查，每月、每季度不定期的集中抽查，市里将定期组织开展集中稽查与不定期联合交叉稽查相结合的监督稽查；同时将不定期的开展“双随机”飞行检查，即随机抽取检查对象、随机选派监督稽查人员。
全面启用医保智能结算平台，对接协议管理单位的HIS 系统和进销存系统，实时调取和监控病案首页相关信息、门诊处方和进销存等相关数据。全面推广医疗费用线上智能审核，市县两级医保部门都将成立医保智能审核分析小组，确定医保数据监控分析方向，完善监控规则，细化监控指标，充实监控知识库，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。
建立完善医疗信用体系。建立医药机构及其法定代表人、医保医师、参保人员信用黑名单制度。对手段恶劣或金额巨大的骗保行为负有直接责任的企业法人和责任人名单，将推送至市级公共信用信息平台，在全市范围内开展联合惩戒，切实构筑“一处失信、处处受限”的信用监管格局。
对违法违规行为加大处罚力度
对医疗保障领域发生的欺诈骗保行为，我市坚持“零容忍”的态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起。市、县医疗保障部门都设立了违法违规举报投诉电话，工作时间有专人接听，及时收集各方线索，回应处理各类问题，并鼓励实名举报。
定点医疗机构及其工作人员要做到“七个严禁”：严禁虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；严禁为参保人员提供虚假发票；严禁将应由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；严禁为不属于医保范围的人员办理医保待遇；严禁为非定点医药机构提供刷卡记账服务；严禁挂名住院；严禁串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医保基金支出。
定点零售药店及其工作人员要做到“四个不准”：不准盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品；不准串换药品、耗材和物品；不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。
参保人员要做到“三个切忌”：切忌伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；切忌将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医；切忌非法使用社保卡，套取药品、医用耗材等倒买倒卖非法牟利。
医疗机构、零售药店、工作人员和参保人员违反上述“七个严禁”“四个不准”“三个切忌”规定的，我市将综合运用协议管理和行政处罚手段，加大处罚力度，严肃追究责任。对医药疗机构，将根据服务协议的约定，给予约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处罚，并依法给予骗取金额二倍以上五倍以下罚款的行政处罚。被解除服务协议的医药机构，三年内不得再次申请医保定点；直接责任人员有执业资格的，行业主管部门依法吊销其执业资格；对负有责任的医保医师，将给予停止一至五年医保结算资格的处理；对具有骗保行为的参保人员，将给予暂停医保直接结算处理。对查实的违法违规线索，及时通报相关部门，由相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
