云南：举报医保基金欺诈骗保有奖励
2019-03-01 10:16:59昆明日报佚名查看次数：1313
哪些行为属于医保基金的欺诈骗保？发现欺诈骗保线索如何举报？哪些抗癌药纳入医保？纳入医保后，一个普通癌症患者大概能节省多少费用？昨日，云南省医疗保障局局长黄宏伟率相关部门负责人做客“金色热线”，就听众和网友关注的热点问题进行解答。
31种国家谈判抗癌药纳入医保
一名听众说，自己看新闻得知一些抗癌药品已纳入医保支付范围，想具体了解一下抗癌药降价情况。
针对听众的问题，省医保局医药服务管理组负责人王凤林介绍，目前，国家已经通过两轮谈判，把53种临床必需、疗效确切、价格昂贵的药品纳入医保支付，“我省全面落实了这项政策，这53种药是分两批谈判纳入的，第一批是2017年10月份，将36种国家谈判药（含14种抗癌药）纳入医保支付范围，36种谈判药平均降价幅度达到44%，最高的达到70%；2018年，又将17种抗癌药品纳入医保支付范围，第二批17个抗癌药平均降价幅度达56.7%，最高的降价幅度是泰瑞莎，达到71%。以赫塞汀为例，没有谈判之前单价一支是2.3万元，一个疗程需要15支药品，谈判两轮降下来之后它的价格只是7200元，纳入医保支付70%，这样一个疗程下来患者负担可以降低80%左右。”
截至2018年底，3个月时间，纳入医保报销的31种国家谈判抗癌药中参保人员已经使用并报销了27种，云南省共有1.6万参保人受益。
云南省医保药品目录增至2898个
“省医疗保障局是去年全省机构改革中新组建的单位，大家对新成立的医疗保障局工作并不十分清楚，请黄局长介绍一下？”
针对网友提问，黄宏伟表示，省医疗保障局是去年全省机构改革中新组建的单位，于2018年11月26日挂牌成立。云南省医疗保障局成立以来，出实招、办实事。首先是调整发布了《2018年版云南省医保药品目录》，扩大患者用药范围。新版云南省医保药品目录在2017年版国家医保药品目录基础上，结合我省实际进行了增补，突出常见病、慢性病以及重大疾病等方面的用药需求，侧重将价格贵、疗效好、有重大技术创新价值的创新药调入医保目录，对药品目录进行增补，从2010年版的2441个增加到目前的2898个（含53个谈判药），数量增加457个，增幅达18.7%，覆盖了临床主要疾病病种用药，更好地适应了人民群众对基本医疗的需求。其次，推进抗癌药降税降价，惠及众多癌症患者。第三，推进医保全国联网和异地就医直接结算，方便群众异地就医。
此外，首批上线了“一部手机办事通”医保政务服务事项，提供便捷的医保服务。作为我省“一部手机办事通”首批上线运行单位，省医保局以“办事不求人、审批不见面、最多跑一次”要求为目标，转变服务理念，将群众关心关注、经常用到的医保异地结算、医保参保办理、医保个人信息查询等事项按时上线。截至今年1月底，医保上线办理事项3项，查询事项7项，在首批上线的153个办理事项中，城乡居民（新生儿）医保参保办理频次位居第二。
可通过电话等方式举报欺诈骗保
魏女士询问，哪些行为属于医保基金的欺诈骗保？发现欺诈骗保线索如何举报？
针对魏女士的提问， 黄宏伟介绍说，目前，欺诈骗保行为根据不同机构、对象分为三类，分别是定点零售药店骗保行为、定点医疗机构骗保行为和参保人骗保行为。具体来说：
定点零售药店骗保行为有：伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为；将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为，如串换药品、物品等；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。
定点医疗机构骗保行为有：通过虚假宣传，以体检、返还现金等名目诱导参保人住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；协助参保人开具药品用于变现，套取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品耗材、诊疗项目的行为；分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。
参保人骗保行为有：出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等费用报销；冒用他人社会保障卡；虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药；伪造或虚开医疗票据及相关凭证报销费用；与医保定点医疗机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡等。
黄宏伟表示，为方便社会各界对欺诈骗保行为的举报，各级医疗保障部门已在各大医疗机构、零售药店的显著位置张贴了“打击欺诈骗保”的宣传海报，公布了举报电话，省医保局的举报电话是0871-67195551，广大群众可以通过电话进行举报，也可以采取信件或亲自到访等多种方式进行举报，同时，云南省医疗保障局的公众微信号已经正式上线，大家可关注并举报。目前，省医保局正会同财政部门制定举报奖励的具体细则，对举报内容查实以后，将按照相关的规定给予一定的奖励。
31种国家谈判抗癌药纳入医保
一名听众说，自己看新闻得知一些抗癌药品已纳入医保支付范围，想具体了解一下抗癌药降价情况。
针对听众的问题，省医保局医药服务管理组负责人王凤林介绍，目前，国家已经通过两轮谈判，把53种临床必需、疗效确切、价格昂贵的药品纳入医保支付，“我省全面落实了这项政策，这53种药是分两批谈判纳入的，第一批是2017年10月份，将36种国家谈判药（含14种抗癌药）纳入医保支付范围，36种谈判药平均降价幅度达到44%，最高的达到70%；2018年，又将17种抗癌药品纳入医保支付范围，第二批17个抗癌药平均降价幅度达56.7%，最高的降价幅度是泰瑞莎，达到71%。以赫塞汀为例，没有谈判之前单价一支是2.3万元，一个疗程需要15支药品，谈判两轮降下来之后它的价格只是7200元，纳入医保支付70%，这样一个疗程下来患者负担可以降低80%左右。”
截至2018年底，3个月时间，纳入医保报销的31种国家谈判抗癌药中参保人员已经使用并报销了27种，云南省共有1.6万参保人受益。
云南省医保药品目录增至2898个
“省医疗保障局是去年全省机构改革中新组建的单位，大家对新成立的医疗保障局工作并不十分清楚，请黄局长介绍一下？”
针对网友提问，黄宏伟表示，省医疗保障局是去年全省机构改革中新组建的单位，于2018年11月26日挂牌成立。云南省医疗保障局成立以来，出实招、办实事。首先是调整发布了《2018年版云南省医保药品目录》，扩大患者用药范围。新版云南省医保药品目录在2017年版国家医保药品目录基础上，结合我省实际进行了增补，突出常见病、慢性病以及重大疾病等方面的用药需求，侧重将价格贵、疗效好、有重大技术创新价值的创新药调入医保目录，对药品目录进行增补，从2010年版的2441个增加到目前的2898个（含53个谈判药），数量增加457个，增幅达18.7%，覆盖了临床主要疾病病种用药，更好地适应了人民群众对基本医疗的需求。其次，推进抗癌药降税降价，惠及众多癌症患者。第三，推进医保全国联网和异地就医直接结算，方便群众异地就医。
此外，首批上线了“一部手机办事通”医保政务服务事项，提供便捷的医保服务。作为我省“一部手机办事通”首批上线运行单位，省医保局以“办事不求人、审批不见面、最多跑一次”要求为目标，转变服务理念，将群众关心关注、经常用到的医保异地结算、医保参保办理、医保个人信息查询等事项按时上线。截至今年1月底，医保上线办理事项3项，查询事项7项，在首批上线的153个办理事项中，城乡居民（新生儿）医保参保办理频次位居第二。
可通过电话等方式举报欺诈骗保
魏女士询问，哪些行为属于医保基金的欺诈骗保？发现欺诈骗保线索如何举报？
针对魏女士的提问， 黄宏伟介绍说，目前，欺诈骗保行为根据不同机构、对象分为三类，分别是定点零售药店骗保行为、定点医疗机构骗保行为和参保人骗保行为。具体来说：
定点零售药店骗保行为有：伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为；将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为，如串换药品、物品等；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。
定点医疗机构骗保行为有：通过虚假宣传，以体检、返还现金等名目诱导参保人住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；协助参保人开具药品用于变现，套取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品耗材、诊疗项目的行为；分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费的行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。
参保人骗保行为有：出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊等费用报销；冒用他人社会保障卡；虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药；伪造或虚开医疗票据及相关凭证报销费用；与医保定点医疗机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡等。
黄宏伟表示，为方便社会各界对欺诈骗保行为的举报，各级医疗保障部门已在各大医疗机构、零售药店的显著位置张贴了“打击欺诈骗保”的宣传海报，公布了举报电话，省医保局的举报电话是0871-67195551，广大群众可以通过电话进行举报，也可以采取信件或亲自到访等多种方式进行举报，同时，云南省医疗保障局的公众微信号已经正式上线，大家可关注并举报。目前，省医保局正会同财政部门制定举报奖励的具体细则，对举报内容查实以后，将按照相关的规定给予一定的奖励。
