“医疗国资委”如何办医院

    到2015年9月，上海申康医院发展中心走过了整整10年。在争议中诞生，又在争议中前行，“多做少说、只做不说”的申康多少显得低调且神秘。然而，10年间，一系列申康特色办医举措的推行，又使得专业化、精细化、规范化的上海医院管理创新格外引人关注。十年磨一剑，利剑已出鞘。本报记者通过申康实地采访，掀开面纱，一探“锋芒”。
    出资人、办医主体——
    院长是不是多了一个“婆婆”
    在位于上海市康定路2号的上海申康医院发展中心，10年纪念带来的最大变化，就是院落里添置了一块石碑，上面铭刻着申康人自己总结的四字精神“惟新笃行”。
    按照所有权与经营权适当分离的原则，积极探索对所办公立医疗机构实行非行政化、灵活高效的管理体制和运行机制，使之成为独立、非营利性的市场主体。这是10年前，宣告申康成立的上海市文件明确提出的要求。再回首，上海申康医院发展中心主任陈建平认为，这句话定位准确，让申康、医院分别该做什么一目了然。
    当年申康的出现，难免会让院长担心多了一个“婆婆”。细数申康陆续推出的办院举措：全面预算管理，把医院所有收支纳入预算，管住了院长一支笔；院长绩效考核，每年都给院长的管理能力评出等级；内部绩效考核与分配制度改革，改变了医院传统的收减支分配模式；病种绩效分析、病种和手术难度评价，每个季度都会列出各大医院诊治急危重症的成绩单。这些措施不仅精细，更触及了医院管理未曾触及的许多领域。
    作为“出资人”，申康还拥有许多实质性的权力，比如市属医院的财政投入、干部任命，并因此被誉为“医疗国资委”。那么，公立医院作为独立法人主体的地位该如何体现？申康的做法是下放7项事权：人事管理、内部机构设置、院级干部副职推荐、中层干部聘用、内部分配、年度预算执行和人才引进。
    “申康的管理就是服务。”这是现任复旦大学附属华山医院党委书记、上海市第十人民医院原院长、党委书记顾小萍印象最深的一句话。上海十院本是铁道部部属医院，2005年实施属地化管理时，正赶上申康成立，要求各大医院做好战略规划。规划怎么做，新建大楼怎么审批，资金怎么争取……一连串问题让顾小萍理不出头绪，而这些也是当时急需加强基础建设的各大市级医院面临的共性难题。
    为了对基础建设实施专业化管理，申康建立了基建账户，成立了基建专业管理团队，帮助医院联系发改部门批项目，找财政部门争取资金支持，指导医院做好项目规划书，促成各大医院的基建项目迅速落地。随着申康的不断争取，上海市财政对市级医院基础建设的投入也从“十五”期间的总额占比40%，提升到了“十一五”的60%、“十二五”分类投入的70%~100%。
    顾小萍认为，申康理解院长的难处、支持医院的发展，更像是三级医院的总院长。有困难了，院长可以找申康；有不懂的问题，也不用难为情。因此，申康在解决问题的同时，对医院提出发展建设的要求，院长们当然责无旁贷。
    在上海市第六人民医院原院长何梦乔看来，申康不仅尊重医院的发展规律，更注重依靠院长和广大医务人员。比如，在制定院长绩效考核办法时，申康广泛征求了院长们的意见；对医院的各类考核数据，申康都尽量从中心的医联平台上直接抓取，从来没到医院检查过一次，不给医院增添负担。
    何梦乔认为，申康为院长们搭建了一个大小适度的制度笼子，正因如此，申康10年培养了一批优秀的医院管理专家，而不仅仅是政策执行者。
    抓预算、严考核——
    上海会不会错过规模化发展
    申康办医的10年，正是全国大型公立医院高速发展、快速扩张的10年。与一些省（市）动辄几千张床位的大型医院相比，上海最大的综合性医院核定床位数仅有1800张。外界甚至申康内部难免会产生一个疑问：申康一系列控规模、控费用的举措，会不会让上海错过规模扩张的最佳时机？
    为去除公立医院的逐利机制，申康连续9年推行院长绩效考核，考核结果不仅是对院长奖惩的主要依据，也是医院工资总额核定、政府财政投入的重要指标。因此，这一考核也关系到医院全体职工的切身利益。
在这一百分制考核中，“社会满意”一个指标体系就占了50分，重点考核的是患者满意度、费用控制和医疗护理质量。院长想要拿高分，就必须把眼光从外延式扩张转向内涵的质量提升。
    “每医生服务人次”“万元业务收入能耗支出”等具体指标，更是直接针对公立医院的去规模化。医院要扩床、进人，增加的数量立即会变成考核的分母，这让院长们都算清了一笔账：只有在现有的人员、规模基础上优化流程、提高效率，才能更好地发展。
    除设定“平均住院日”这一考核指标外，申康从2005年就开始倡导日间手术。作为上海最早开展日间手术的医院之一，上海交通大学医学院附属仁济医院今年上半年的日间手术量，已占到全院总手术量的35%。该院院长李卫平对记者说，日间手术做得好，那是被“逼”出来的。仁济医院开放床位只有1800张，要完成每年8万多台的手术量，就必须把有限的医疗资源发挥到极致。
    2014年，上海市24家市级公立医院的平均住院日降至7.56天。陈建平告诉记者，与2005年的16天相比，相当于上海市级医院床位总数翻番。此外，上海每医生日均担负门急诊16.5人次，是全国同类医院的两倍。
提到医院的规模扩张，大家都认同申康提高三甲医院“含金量”的发展定位。上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿介明认为，上海大医院应该向国际水平看齐，体现高精尖技术、解决疑难重症、注重内涵建设，这才是真正的出路。上海市第十人民医院院长秦环龙也认为，上海比的不是体量规模，而是大医院的综合实力。
    评病种、调分配——
    大医院能不能回归功能定位
    怎样引领大医院更加注重学科建设和人才培养，比肩国际水平？如何在医疗服务价格迟迟不做调整、医保总量控制的情况下，鼓励医务人员更加关注疑难重症的诊治，更好地实现三级医院的功能定位？
    通过全面预算管理和“双控双降”，申康把医院全部收支都管了起来。唯独在促进临床技术创新方面不做限制，甚至明确要求，市级医院的学科人才专项经费不得低于年度支出总数的1.5%。去年，申康系统的学科人才经费达到7.58亿元。
    为引导三级医院提升疑难重症的诊治能力，从2013年开始，申康通过制定“上海版”疾病诊断分组，对38家三级医院开展了病种难度和手术难度分析，并将分析结果增设为院长绩效考核的附加分。上海申康医院发展中心副主任郭永瑾对记者说，医院多收治1例疑难杂症患者、多开展1例高难度手术，院长绩效考核就会加分，从而有效激励大医院多收治疑难重症患者。
    此外，申康开展了包括普外科、神经外科等13个临床科室、33个病种的绩效院际比较，并针对骨科的4个亚专科进行深度绩效分析，病种绩效分析结果每个季度以简报形式分发给各大医院。简报上，各大医院同一病种的例数、均次费用、药占比、平均住院日等多项指标都列出明确的数据和排序。多位院长告诉记者：“一目了然的位次和差距，对各大医院产生的触动是巨大的。”
    然而，郭永瑾认为，最重要的管理手段是收入分配，它直接决定了医务人员的行为导向。为此，申康于2012年年末启动了医院内部绩效考核与分配制度改革，要求医院的内部分配方案必须嵌入8个要素，其中包括工作难易度、临床科研产出和教学质量。
    按照申康设定的分配原则，仁济医院提高了体现技术和疑难危重病例的分配额度。比如神经外科的颅骨骨折复位术，上海市的定价仅为966元，仁济医院通过院级统筹，将这一手术的“院内价格”定为1300元。而上海十院则将4类手术的分配额度相对固定。一级手术为100元，四级手术为1000元，相差整整10倍。据申康统计，去年，上海市级医院三级、四级手术的比重达到28.3%，比上年增加4.4万例。
    郭永瑾认为，随着分级诊疗的推进和互联网技术的发展，大医院现有的患者能留下多少，关键要看其疑难重症的诊治能力。“如果等分级诊疗全面铺开，大医院再想‘转型’，就来不及了。”
 
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    申康是谁
    2005年，为探索政府主管部门的职能转变，上海市同时启动卫生、水务、交通三大系统的管办分开改革，上海申康医院发展中心应运而生。作为国有非营利性事业法人，申康有两个职责定位：一是受上海市国资委委托，作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体，履行出资人职责；二是作为市政府办医责任主体。
    申康实行理事会领导下的主任负责制，理事长由上海市卫生计生委主任兼任，副理事长由上海市国资委领导兼任，理事成员包括上海市发改委、财政局、教委、人保局、食药监局、上海交通大学医学院、上海中医药大学等单位的相关负责人。
    目前，申康管理28家市级医院，并承担了国家卫生计生委预算管理医院、第二军医大学附属医院、中国福利会国际和平妇幼保健院等10家三甲医院的合作共建任务。2014年，这38家三级医院实际开放床位3.65万张，占上海市床位总量的30.3%；全年提供门急诊服务6812万人次、出院172万人次、住院手术105万例，分别占全市业务总量的28%、50%和59%。