深度解读：新起点上 医药改革后商业健康险如何起跑

 　　今年8月13日，被称为保险业新“国十条”的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》正式公布。其中提出，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务。对于商业保险机构运营效率更高的公共服务，政府可以委托保险机构经办，也可以直接购买保险产品和服务。

　　8月27日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议。会议提出，深化医改要政府和市场“两手并用”，用改革的办法调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力，提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。

　　11月18日，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《意见》)发布，明确提出，要充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

　　一系列顶层设计的出台，使我国的商业健康保险业迎来了一个前所未有的发展新阶段。

　　商业健康险能干些啥

　　不是解决没钱的问题，而应满足更高需求

　　最近几年，北京王大姐家的3位老人接连得了重病，让她越来越想为老人们购买一份商业健康保险。

　　3年前，王大姐70多岁的婆婆长了一个脊柱瘤，术后需要6根钢钉固定，1根就要1万元，医保不能报销。接着，王大姐近80岁的父亲患上了惰性淋巴瘤，医生建议使用6个到7个疗程的生物制剂，一个疗程需自费2.5万元左右。今年，王大姐的母亲不慎跌倒，造成股骨头左侧髋关节粉碎性骨折，换1个进口的髋关节，医保封顶报销8000元，最终全部费用自付了3万多元。

　　“我们家的经济条件不错，老人们也都有医保。”王大姐说，不过，很多进口的材料和昂贵的新药基本医保都报销不了，当着老人的面儿，子女们肯定要选择进口的、最好的，几年下来经济负担也很重。我们很想给老人们额外买一份商业补充保险，但一打听不仅险种少、门槛高，保费也特别贵。保险公司为什么不能针对最有需要的老年人、残疾人多开发一些险种，缓解一下家庭的压力呢?

　　在北京一家外企工作的孙小姐除了拥有基本医保外，还有公司为员工购买的一份团体商业补充医疗保险，依据职务层级不同、保障范围也不相同。孙小姐说，虽然补充保险在一些高端的社会办医医院里也可以报销，但真正有了重病还是要到大医院去。补充保险到公立医院看病并没有特别通道，依然挂号难、排长队，还有医保目录的限制，保障作用其实非常有限。

　　眼看着重病患者需要承担大额的自付费用，很多医生也希望商业健康保险能尽快成为基本医保的有益补充，减轻患者个人负担。北京协和医院风湿免疫科副主任医师王迁对记者说，对于风湿免疫类疾病，目前基本医保只覆盖了红斑狼疮、类风湿关节炎等少数病种，对于风湿病的合并症、很多孤儿病的治疗药物非常昂贵，商业健康保险能不能以补充保险的形式予以覆盖?

　　一位大型医院的急诊科医生认为，除了医疗费用的保障作用外，商业健康保险机构还应该和医院签订合作协议，成为对医疗机构过度检查、不合理用药的第三方监督力量，规范医疗机构的诊疗行为。

　　“商业健康保险要解决的不是没钱的问题，而是应该满足患者更高的需求。”北京协和医院骨科副主任医师余可谊对记者说，现在大医院人满为患，作为医生，两三分钟就把患者打发走了，我们也不愿意，可后面毕竟还有一大堆患者排队等着。通过商业健康保险去满足患者更高的要求，有利于患者分流。

　　发展商业健康保险还是实现医师多点执业、促进社会办医机构健康发展的基本保障。余可谊认为，现在大部分患者都集中在公立医院，很多民营医院条件也很好，但基本医保不覆盖。如果商业健康保险发展起来了，民营医院可以通过正规执业实现良性发展，医生可以开设个人诊所或者多点执业，民营医院可以和公立医院公平竞争。

　　为何展不开拳脚

　　缺乏信息共享、风险共担机制

　　中国保险监督管理委员会的统计数据显示，自2002年以来，我国健康保险的年均增长速度达到27%，超过了国民经济和保险业的平均增长速度。今年1月~9月，商业健康保险保费收入1260.36亿元，同比增长46.97%。目前，有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品共有2300多种。从2009年至今年第三季度，累计支付赔款1949亿元，为投保人积累了超过3296亿元的医疗保障资金。

　　然而，我国的商业健康保险保费仅占保险市场人身险保费收入的7%，远低于20%~30%的成熟保险市场标准;健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比仅为1.3%，而发达国家的占比一般达到10%左右。

　　随着老百姓经济能力的提高，像王大姐这样打算购买商业医疗保险的人并不在少数，为什么想买却买不到?对此，中国保险监督管理委员会健康保险监管处副处长李航坦言，目前，针对个人的中低端商业医疗保险险种在市场上确实很难找到。

　　据李航介绍，目前，在我国商业健康保险保费收入中，90%以上由医疗保险和疾病保险组成，两种保险基本上各占一半。大家通常会认为，以医疗费用报销为主的商业医疗保险应占更大的份额，但由于医疗费用上涨过快、保险公司很难控制风险，造成目前的商业医疗保险基本都处于亏损状态，保险公司对于商业医疗保险的开发积极性并不高。

　　目前，保险公司对于商业医疗保险的开发主要集中于高端险种，一般按医疗机构能够提供的最高服务价格定价，一年的保费在2万元左右，普通百姓很难承受。或者开发针对企业的团体险，便于管控风险。即便开发了个别针对个人的商业医疗保险，为了防范道德风险，保险公司也会把报销范围控制在基本医保目录之内，难以满足投保人的实际需要。

　　相反，针对一些重大疾病病种的疾病保险，由于疾病的发生率可以预测，波动性和人为因素比较少，保险公司经营的风险可以控制，加上重大疾病保险还可以和寿险等组成可以返本的复合险，更符合中国老百姓的购买心理。因此，作为长期险种的疾病保险，一方面满足了老百姓对重特大疾病保障的需求，另一方面保险公司也愿意去开展，目前发展较快。

　　要实现《意见》提出的“商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高”目标，商业健康保险急需覆盖更大范围的中低端客户。李航认为，目前存在的主要障碍在于医疗服务领域，保险公司作为支付方，很难对医疗服务的提供方形成有效的制约。

　　据记者了解，几年前，几乎所有的商业保险公司都不敢在北京的某个地区销售健康保险，因为在当地形成了针对基本医保和商业健康保险的一条龙式骗保链条，导致当地的医疗费用增长率一度高达70%。李航说，保险公司正面临一个两难的境地：一方面，老百姓对商业医疗保险的需求很大，另一方面，保险公司对医疗机构没有约束力、没有话语权，控制不了风险，没有办法定价，因而不敢销售这类产品。

　　毕马威企业咨询(中国)有限公司高级经理(精算服务)汤梁认为，当保险公司、医疗机构和患者三方中的任何两方组成利益共同体，第三方都将难以防范风险。目前，实现保险公司对医疗机构的成本控制在技术上是可行的，但技术的使用需要信息共享和风险分担机制。在医疗健康领域，道德风险比较难以防范，保险公司如果控制成本过于松散，商业健康保险难以长期健康发展;如果成本控制过于严格，这和商业健康保险惠民初衷有所背离。

　　政府和市场“两手并用”

　　引入商保机构经办基本医保

　　在我国基本医疗保险实现全民覆盖后，购买商业健康保险能获得哪些不同的保障和服务，在很大程度上决定了高收入者投保的积极性。毕马威企业咨询(中国)有限公司医疗管理咨询合伙人姚凤娥认为，目前，投保人即便购买了商业健康保险，但是为了找到最好的医生，还是要去又挤又闹的公立医院就诊，公立医院里也没有设置专门的门急诊或者住院的特别通道，投保人感觉不到获得的医疗服务有什么本质区别，既然有了基本医保，还要商业保险干什么呢?

　　姚凤娥认为，《意见》提出，要丰富商业健康保险产品，商业健康保险应该明确提供什么样的高质量医疗服务，获得投保人的认可，从而把商业健康保险与基本医保区分开来。同时，还要求商业健康保险和基本医保有机衔接，推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务等，这些都给保险公司提供了全新的机会。对于商业健康保险来说，国外经验可以借鉴，但更重要的还是如何和国家现行的医疗保险制度和医改接轨互动。

　　李航认为，建立广覆盖、保基本的医保制度，是一个国家应有职责，从保障提供程度来看，商业健康保险则能够满足人民群众更高水平的保障要求。从保障提供方式来看，基本医保的经办服务应该更多地由包括商业保险公司在内的市场化机构来提供。

　　目前，我国3项基本医保已经形成了一支由政府组建的经办队伍，为什么还要引入商业保险公司?李航认为，我国综合改革的基本思路就是简政放权，实现政府和市场“两手并用”。通过经办机构市场化，可以引入竞争机制，把经办的选择权交给参保群众，有利于对医疗服务行为起到真正的监管作用。政府可以集中精力做好政策制定、规划和监管，确保老百姓的合法权益。目前，我国的医疗费用上涨过快，如果医疗风险管控不好，财政投入再多，也兜不住基本医保的支出。

　　李航认为，在商业保险公司承办大病保险经办过程中，各地均未出现基金安全问题，这就说明通过管办分开，医保政策制定部门和商业保险公司可以相互监督、互相约束，基金的审核也多了一道安全关口。

　　由商业保险公司经办基本医疗保险还有利于降低运行成本。李航认为，政府部门始终有一个自我膨胀的趋势，而市场化机构有控制成本的内在动力，用人机制灵活，经测算，保险公司用一个人的成本也仅为政府用人的一半左右。保险公司还有专业优势，通过精算等方式也有利于提高基本医保管理的科学性。

　　事实上，在我国基本医保制度逐步完善的过程中，特别是新农合和城镇居民大病保险制度开展以来，由保险公司参与基本医保经办管理的尝试已在多地展开。

　　据记者了解，从2011年开始，河南省郑州市新农合经办业务就全部委托给了中国人寿保险股份有限公司郑州市分公司。中国人寿洛阳分公司也承办了洛阳市城镇居民医保的经办工作，据该公司健康保险部经理陈维刚介绍，通过中国人寿的全国网络，洛阳市已与北京、天津等19个城市实现了职工医保和居民医保的异地直报，每年服务4000多人次。

　　保险公司图什么

　　现阶段重点不是盈利，而是提升认可认知度

　　然而，对于老百姓来说，宁可门难进、脸难看，也更愿意相信政府部门的信用，毕竟商业保险公司终究是要盈利的。对此，李航认为，保险公司作为商业机构，追逐利润是肯定的，但商业保险的营利性并不会影响整个社会成本的节约。如果通过保险公司的经办节约了更多的社会成本，从节约的成本里拿出一部分钱作为保险公司的盈利，那么营利性和参与提供公共服务也就不矛盾了。

　　另外，我国基本医保的经办原则也不允许商业保险公司赚更多的钱，就拿大病保险经办来说，保险公司必须遵循的原则是“收支平衡、保本微利”。中国人寿郑州市分公司副总经理李新生对记者说，该公司经办郑州市439.51万人的新农合基金，每年的委托管理经费是由市政府出资的280万元，连前期投入都不够。“但我们更看重的是公司品牌形象的提升，以及政府和老百姓对我们的认可认知度。”

　　李航对记者说，目前，美国政府已经明确要求，对于50人以下的商业健康保险团单，保险公司的赔付率要达到80%;50人以上的团单，赔付率要达到85%，目的就是为了避免保险公司通过行业垄断损害参保人的利益。而我国的商业健康保险还处于需要扶持阶段，即便不赚钱，保险公司仍然愿意积极参与，也是想通过基本医保带动商业健康保险的发展。事实上，保险公司参与基本医保经办整体上是亏损的。

　　对于《意见》中提出，要深化商业健康保险体制机制改革，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。汤梁认为，这是最大的亮点之一，如果保险公司可以投资健康服务产业，通过出资新建、购买等方式建立养老、医疗和护理机构，就可以为投保人提供更深层次的服务，扩大参保人群，不仅让保险公司的投资渠道有了新的出口，还可以培养更多的医生，从而带动健康保险业和健康服务产业的发展，实现多方共赢。

　　尽管《意见》中并没有提出到2020年，商业健康保险赔付支出应占卫生总费用的具体比重，除了落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税外，也没有提出更加具体的收税支持政策。但李航对记者说，按照我国商业健康保险的发展速度，到2020年，商业健康保险的预期目标应该占到5%左右。明年，保监会还会对2006年出台的《健康保险管理办法》进行修订，对商业健康保险的专业化发展要求进一步细化。同时，保监会也正在和有关部门积极沟通，相信在不远的将来，会有更多的支持政策出台。

　　李航认为，商业健康保险已经从一个险种，提升到社会保障的重要组成部分、推动国家经济社会发展的战略高度。老百姓更信任政府，在金融体系里，更愿意相信银行，但现在大家也信任支付宝。不怕商业健康保险体量小，就怕不发展，只要给了商业保险一个平台，其完善医疗保障制度、推动医改的作用就会逐步显现出来。