上海医保总额预付制实行 影响医院成本核算

今年7月，上海市财政局和卫生计生委联合下发《上海市医院成本管理暂行办法》，提出规范医院成本管理工作，并将成本管理考核结果纳入公立医院绩效考核体系，但此项工作目前进展并不理想。推动过程中遇到了哪些障碍？还有哪些工作需要加强？在日前由上海市卫生发展研究中心举办的上海市公立医院改革专题培训班上，与会专家纷纷表达了各自的观点。

成本数据不可或缺

成本管理是指医院通过对医疗成本和管理成本等进行核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。

已经开展成本核算的上海市第六人民医院财务处处长徐迅表示，在取消以药补医之后，理顺医药价格，建立科学的补偿机制，需要医院用数据说话。“大家都说目前财政补贴比例比较低，医疗服务技术劳务价格远远低于成本。但到底需要补多少、价格需要调整多少，需要医院拿出真实、完整、准确的经济运行成本和医疗服务成本的数据。”

徐迅坦陈，实行了医保总额预付制以后，费用超额部分医院承担的比例越来越大，医院经营变得越来越困难，这就意味着通过“跑量”增加收入的薄利时代已经结束，公立医院到了只有精打细算才能生存下去的阶段。“从国外的情况来看，大多数医院也是在医疗费用支付方式改变以后，开始重视对内部成本进行核算的。”

加强成本管理也是医疗机构提升自身市场竞争力的现实需要。上海市卫生计生委规财处副处长龚莉表示，目前各级医疗机构的经济补偿政策尚不全面，导致医疗机构运行还没有形成良性循环，难以有效控制医药费用。基于此，上海市今年7月出台暂行办法，明确要求各医院加强成本核算与控制，使其成为卫生部门强化财务监督、行使行业监管职能的抓手，为完善财政补偿机制、改革医保支付政策、科学制定和调整医疗服务价格提供可靠的依据。

医院参与度低事出有因

自2009年上海市在10家市级综合性医院开展成本核算试点以来，至今已有21家医院基本上开展了此项工作，但提高空间还很大。2013年，该市对15个区（县）263家医疗机构的摸底调查结果显示，仅121家开展了成本核算工作，占46.0%。

上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林认为，成本核算工作的开展进度之所以不是很理想，原因之一是缺乏全国层面或省（市）级层面的成本核算统一方法设计，许多医院不知道如何开展这项工作，或是仅把成本核算当做奖金分配的一个手段。

金春林说，当前对医院成本控制情况的考核结果尚未纳入评价院长的指标体系，导致医院院长仍倾向于依靠外延性发展方式获取经济效益，认为这样比通过精细化管理降低成本来得容易。

徐迅提出，开展医院成本管理不仅需要相对完善的医院信息化系统，还需要配备足够的专业人员。目前，大多数医院配备的成本核算人员非常少，多是由奖金核算员兼职。

如何避免纸上谈兵

金春林表示，要在医院中开展成本核算工作，首先必须让院长成为第一责任人，总会计师或分管财务的副院长担任副组长，成员包括财务、信息、人事、后勤、设备物资、统计、医务、护理等部门负责人。医院财务部门要设立成本核算工作岗位，各科室还要确定成本核算员。

金春林介绍，成本核算的基础工作应包括核定各科室实际在岗人员数量，确定财产物资的计价方法；建立财产物资的收发、领退、转移、报废、清查盘点制度；健全与成本核算有关的各项原始记录；制定费用开支分配标准，明确费用审批程序与权限；建立内部结算制度；完善成本核算管理系统等。

“成本核算的结果，要应用于管理实践。”金春林强调，医院要在对成本核算结果分析的基础上，比较实际成本与标准成本的差异，分析产生差异的原因，并予以纠正。建立成本控制考评制度，评价成本控制效益；建立相应的绩效激励体系，将成本控制效果纳入科室绩效考核体系；做到奖惩分明，促使其能够自觉控制可控成本，减少资源浪费，降低费用。

龚莉表示，上海市已初步建立起市级成本管理信息平台，能够汇总全市公立医院成本核算结果并开展成本分析。下一步，该市将统一成本核算标准，并全面培训各级医院成本核算人员，避免出现各家医院核算结果难以相互比较的情况。