我市启动基于慢性病一体化服务的分级诊疗试点

社区健康管理师为患者提供一对一测血糖指导。

社区健康管理师带领糖尿病患者打太极拳。

社区健康管理师“看图说话”指导糖尿病患者合理饮食。

　　年年说医改，究竟怎么改？厦门市卫生局局长杨叔禹（以下简称“杨”）昨日接受本报记者（以下简称“记”）专访时表示，今年我市将以慢性病（糖尿病、高血压）分级诊疗为切入点，在全市掀起新一轮医改浪潮，通过医院-社区一体化管理试点，推动形成分级诊疗、双向转诊的厦门模式，快速提升我市医疗水平。

　　1、从慢性病切入　实现“一石三鸟”

　　记:我市开启新一轮医改工作，为什么会选择以慢性病为突破口？

　　杨:副总理刘延东在北京、上海、厦门等地考察时指出，实现“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”是医改努力的方向，也是检验医改成功与否的重要标志。分级诊疗、双向转诊是我们这几年一直在重点抓的工作，而以慢性病为突破口推动该项工作，有“一石击三鸟”的作用。

　　首先，有利于解决“看病难”。目前的情况是，大医院人满为患，基层医疗机构少人问津。去年全市门急诊量2767.86万人次，80%以上是慢性病患者，其中绝大多数人不需要经常到大医院找专科医生，他们最需要的是日常监测、健康教育、定期随访和取药，这些在社区就能完成。现在，我们以慢性病中人群最庞大的高血压、糖尿病入手，实行医院-社区一体化管理，将大医院的慢性病患者有序分流到社区，能有效缓解大医院的就诊压力。

　　第二，预防慢性病井喷式增长。如果得不到有效干预，慢性病的发病率、致残率、致死率、医疗花费都会快速增长。以糖尿病为例，早期靠服用降糖药就能控制，每月花费几十元、上百元；一旦合并视网膜病变，花费将翻几十倍；如果并发中风、心梗等，花费更高，而且很容易致残、致死。而日常的干预工作，大医院的医生没有时间和精力，由社区医生承担最合适，国外很多发达国家就是这么做的。

　　第三，有助于让大医院、医学中心从“小病”中解脱出来，集中精力解决疑难病和危重病，进一步提升我市医疗水平。

　　2、三大有利条件　三个机制转变

　　记:打造厦门模式的分级诊疗，我们有哪些有利条件？

　　杨:至少有三大有利条件:早在2008年，我们就探索实行岛内15家社区卫生服务中心分别由3家大医院管理，形成三大医疗集群，有助于双向转诊的实施；这几年，我们一直在推慢性病一体化管理，而且取得一定的成效；厦门的医保覆盖面广、保障水平较高，也为我们下一步工作提供了很好的基础。

　　记:推动分级诊疗，配套的机制是否到位了？

　　杨:在这个过程中，我们实现了3个机制的转变，这对进一步深化医改有着重要意义:对大医院，转变绩效考核激励机制，由以往的考核门诊量，转为考核住院量和抢救危重病人量；对社区卫生服务中心，在全额拨款的基础上，再增加工作量绩效奖励机制；调整完善社区定额医保额度，引导慢性病患者到社区就医。此外，我们还要实行价格引导机制、增加社区药品配备等。目前，这些工作都在财政、社保、物价等部门的积极推动下进行。

　　3、提升服务能力 社区留住慢性病患者

　　记:引导慢性病患者到社区就诊，也要社区“接得住”。我们采取哪些措施来提升社区的服务能力？

　　杨:这几年，我们加大了社区卫生服务中心的人才队伍建设，现在本科生占到60%以上，研究生也有数十名，社区医生定期到大医院轮岗，不断提升专业技能。同时，我们组织大医院的专家对社区医生和健康管理师进行慢性病的相关培训，我和王挹青副局长也分别参与了糖尿病和高血压的专题授课。

　　记:能介绍一下分级诊疗的具体操作模式吗？这些措施取得哪些成效，病人真的分流到社区了吗？

　　杨:比如，今年初我们启动了糖尿病全程保健网的试点，采取“1+1+X”的管理模式，即由一名专科医生、一名全科医生、若干名健康管理师组成管理团队，将治疗、管理、教育融为一体。入网的糖尿病病友首先由大医院的糖尿病专科医生进行诊断并筛查并发症，制定个体化的治疗与管理方案；社区的全科医生负责病友的日常病情管理，监督治疗方案执行情况，当病情变化时及时与专科医生联络；社区的健康管理师则负责专科医生制定的管理方案的实施，进行日常随访与健康教育，他们采取小组式的健康教育模式，为病友策划互动式健康教育，传授养生“五禽戏”、“太极拳”等。试点单位还设立了专职联络人，负责双向转诊等事宜，当病友病情出现变化需要转诊至上级医院时，为病友开辟绿色通道。

　　我们对今年1月-6月的全市基本医疗与公共卫生服务量进行了统计，与去年同期相比，我市基层医疗卫生机构的门急诊人次增长40%，总诊疗人次增长50%，35岁以上门诊首诊测血压人数增长50%，随访管理高血压患者次数增长100%，随访管理糖尿病患者次数增长120%，开展65岁以上老年人体检数增长50%，电子健康档案数增长20%，这是一个良好的开端！