中国临床医生之惑：重临床还是重科研？

　　长久以来，重科研、轻临床已经成为临床医学界的一种恶性趋势。因此出现很多怪现状：医院里没有下过一天临床的临床医学博士和副主任医师比比皆是；很多有着丰富临床经验，但是不擅长跑课题、发SCI论文的医生，却难以得到体制内的认可。临床医生培养和晋升机制的改革，成为各界呼吁多年却始终得不到根本解决的一道难解之题。

　　一篇留洋医生文章引发的医学界大讨论

　　“每个人或早或晚都可能成为病人，谁希望将来躺在高级病房里，却接受着劣质的医疗服务。”2013年11月28日是西方一年一度的感恩节，这一天，一篇名为《拿什么拯救你，我的亲人》的文章开始在微博圈里流传。

　　文章的作者自称是毕业于国内一所着名医学院的学生，现在美国霍普金斯医院担任医生职务，文章中他讲述了自己4年前回国看望老院长的经历，这位院长曾经对他过有知遇之恩。当时老院长刚刚做了大手术，已经病重。

　　“作为医生，我注意到他没有使用深静脉血栓和误吸的预防措施。我反射性地看了看他的双下肢，结果右侧小腿明显红肿，Homas明显，提示深静脉血栓形成。”他马上把问题反映给护工，一位二线的值班神经科副教授也很快出现在病房里，可是这位副教授对于这个神经内科常见的并发症却不知道如何治疗，还纠结于用阿司匹林还是法华林。

　　文章中说，他看了老院长的病历，手术后采用了利尿剂降眼压，但是没有立即监测电解质，却做了很多昂贵的检查。

　　“你很难责备这位神经内科的副教授，也许他的住院医师培训大部分在实验室度过，为如何发表SCI论文而神伤”，文章中充斥着作者对母校临床医生培养机制的控诉，认为学校对医生的培养过度重视科研，只培养出会写科研论文的“论文医生”，而忽视对他们临床实践能力的培养。他认为，这样的培养机制导致当前临床医生实践水平越来越差，从而让我们每个人都可能成为劣质医疗的受害者。

　　“我一个大三的医科生都知道的知识，他居然信口胡说，药理课上老师再三对我们强调利尿剂降眼压要注意电解质，抗凝剂的使用老师也讲解的很清楚，一个二线的副教授会不懂？”网友“不良反应ADR”看过这篇文章后表示，他并不是第一个对文章所述经历产生质疑的人，很多网友都认为文章作者就是这个医院的“高级黑”，装高端，目的是抹黑对方。

　　网络红人、原协和医院医生“急诊科女超人于莺”也在微博上对文章了表示了质疑，“我觉得利尿治疗后监测出入量，电解质，长期卧床病人必须预防静脉血栓，这是常识，对这篇文章存在质疑。尤其神经内科教授难道不知道抗凝？”

　　虽然很多临床医生也在质疑这篇文章的真假，但是对于文章所反映出的当前临床医生培养过程中，过于偏重科研而导致实践能力低下的问题都颇为认同。

　　“或许协和没有不知道抗凝的神内副教授，其他医院却并不在少数，我就亲眼见过不知道什么是白蛋白的临床医学博士。”网友“浅笑低吟8”也是一家地方三甲医院的主治医师，对于于莺医生的怀疑她这样回答。

　　温州医学院附一院医师董逢泉也提到，他听过两位国内最着名大医院的专家讲课，课讲得很好，但一问实际问题，立马乱了阵脚，明明是临床很常见的情况，却说这种情况很少，临床不会碰到。“可能是他们应酬太多、讲课太多、课题太多、进修医生太多，早就不上临床了吧。”

　　“这篇文章应该能引起很多临床医生及临床医学研究生的共鸣，你可以见到很多临床医学专业毕业的硕士、博士，但是你见过临床医生硕士、博士直到毕业都没有上过一天临床的么？在国内这样的硕士博士比比皆是。”“外科医生孙礼刚”在微博中也认为，国内临床医生培养中轻临床、重科研的程度已经到了非常严重的程度。

　　SCI本没有错，错在唯SCI论英雄

　　蒋金妍在当地一家知名教学医院肿瘤科任职16年， 2012年她选择从单位辞职，像很多流失掉的一线医生一样，她选择到私立医院任职，接着还准备开自己的诊所。

　　“我现在还是主治医师，要升到副主任医师太难了，不但需要申请到国家自然科学基金，还要求在国外期刊发表多少篇以上的SCI论文。我觉得自己不适合搞科研，也不擅长跑课题、写论文”，蒋金妍认为自己无法适应现在临床医生的考评体制，这是她选择从体制内医院走出来的原因。

　　在蒋金妍看来，导致当前临床医生越来越远离临床的原因，是当前对临床医学生培养和医生晋升“一刀切”的评价机制。“没有一定的论文数量，硕士就不能毕业，博士不能毕业，不能评副教授，不能评教授，这些都是硬性指标，反过来对临床的要求却没那么严格，要求可能仅限于没有出过事故。”

　　“你现在是想继续读书，还是马上去工作？”过去每逢科里分配来本科或者研究生毕业的实习生，蒋金妍都会先问这个问题。对不想考研的，她都会要求必须完成实习科目；而对于要考研或考博的，她则会睁一只眼闭一只眼，给他们时间去复习。

　　所以现实中的情况是，很多临床实习生为了考研大多都在啃书，硕博生也大多在啃资料、做实验，而拼命做科研就只能挤掉临床的时间。博士毕业后的临床轮转也是在实验室度过，毕业有幸留在医院的大多数也都是SCI拿高分者，临床轮转完就赶上评副教授，下到医院工作就当住院医生，几年的住院医生过程可能也有很多时间是在做实验、写论文。

　　“有了科研才能留校，有了科研才能提级，这是所有教学医院的评价标杆。”蒋金妍感慨，这也就导致了医院里有很多头衔很高的临床医生，却没有什么太多的临床经验。然而病人在看病时并不知道这些头衔里面的门道，轻易地把自己的生命交给他们。

　　因此也就有医生遗憾地表示，按现在医生的标准，王忠诚和林巧稚这样的国宝级医生恐怕也评不上教授，因为他们都没发表过多少论文，如果他们把心思都放在写论文上，恐怕也就成不了名医了。

　　“SCI并没有错，错在唯SCI。”于莺也在微博中表示，即使是协和这样的医院里，一线大夫的流失率也很高，剩下的都被科研所累，一心考研、考博、写文章、晋升职称，因为论文课题，几乎成了医生晋升的唯一标准。同是医生的网友“爱流浪的迷迷”也认为，科研不是错，但太多强调就得不偿失，被强加的趋利性改变了科研和行医的本质才最要命。

　　正是如此，很多人也就彷徨，现在的临床医学生和医生们把过多的精力放在怎么拿课题和发论文上，而没有真正地放在临床上，不是没有投身临床、治病救人的激情，而是被一道道考核标准压得没法去学。在这样的选拔机制和晋升机制下，临床思维、能力弱的人混了进去，相反一些临床能力强的人却被打压了。

　　“医生做科研应该是凭兴趣，而非任务、指标，做医生最重要的是把临床问题解决掉，基于SCI评价医生，最终的结果就是轻临床、重科研，只会申请项目基金不会治病。”妇产科医生、中国妇产科网创始人龚晓明这样认为。

　　临床医生培养和晋升机制呼唤彻底变革

　　面对当前临床医生的培养和晋升机制，医生们一方面感慨导致轻临床、重科研的大环境，极大挫伤了那些热爱医生职业、热爱临床工作的医务人员的积极性；另一方面对接下来出现的医疗水平下降的问题，则更加担忧。

　　中山大学附属第六医院谢汝石医生在微博上表示：“如果这个问题没有改进的话，大量只会写文章的医生很快就成为了所有年轻医生的老师。他们带着新一代‘文章医生’给大家治病，恐怖不？”

　　网友“花果山小农”也担忧，临床医师被繁重的科研所累已成不争的事实，更可怕的是，“唯SCI论”已严重影响医学生的培养，现在的学生几乎视临床实习为负担，认为发论文比下临床重要。“试想二十年后的中国，医者以何医，患者何所倚。”

　　钟南山此前接受采访时也曾经表示，“在高水平的杂志上发表论文，不是衡量医生高下的唯一标准。”因此，近年来，国内外对于变革临床医生培养和晋升机制的呼声也越来越多。

　　抛弃对临床医生“唯SCI”的评价标准，使得晋升考核标准多元化，成为很多业内人士的愿望。因此，很多医学界人士认为应该向国外学习。在很多欧美国家，临床医生的晋升主要是两种途径：一种是研究型医生，考核的水平就偏向学术，晋升就是要求要有文章，有基金，有科研成果；另一种是从临床途径晋升，是通过临床水平考核，评判标准就是继续教育的情况、工作量、临床诊治的水平，其中临床诊治水平是由同行评判。

　　很多临床医生认为，与外国的评价体系相反，国内临床医生的培养和评价体系是通过考核逼着搞临床医学的人，在不适当时候，脱离实际去搞科研，把科研当作任务去完成，而不是研究临床中发现的问题，这只能成为纸上谈兵。

　　不久前，有地方开始探索完善医务人员职称晋级考核体系，上海一些大医院借鉴国外经验，将临床科研人员分门别类，改变以往医、教、研“一人挑”的模式，让年轻医生有时间做感兴趣且擅长的工作。

　　为上海改革叫好的人不少，但是采访中医生们还是希望整个临床医学界重大环境能彻底改变，一时、一地、一院的改革只能是杯水车薪。在国内临床医生培养和晋升机制只论SCI的背后，是整个临床医学界普遍蔓延的“唯SCI论”。

　　有医生在采访中表示，院领导明确地向医生灌输的这样的理念，医院要想在竞争中抢夺学术地位，不被同行甩开，一定要想办法在科研上独占鳌头，这也就是医院为什么把论文指标一级一级地压向临床医生的原因。

　　“欧美国家的确有研究型医生和临床型医生之分，但是能否在国内行得通还是需要一个大环境的支持。”正前在丹麦国家医院做访问医生的北京安贞医院张楠医生认为，对临床医生的临床水平做出评价很难，目前国内外都还没有很好的量化评价经验，而科研领域，比如发表文章数量、影响因子累加值、被引用次数，以及获得基金的层次、额度，甚至学历、资历等都较容易量化。这也就导致国内行政部门评价医院，医院评价医生都只能以科研指标来看差距，所以医院和医生对科研的重视程度越来越高于临床。

　　现实中，对很多医院而言，科研可以带来课题经费、科研基金。在争夺这些资源时，每年发表了多少篇SCI论文，就是最重要和最实际的指标，至于医生技能的提升，医疗服务水平如何，这些难以量化的指标，则被放在阴暗角落里不予理睬。

　　在张楠医生看来，在这样的大环境下，又出现了很多怪现状，“医院不重视临床医生培训，只是把接受临床培训的人当作廉价的人力资源，又有谁会热衷于这样的培训？国内医院评价首推科研，但是工作内容又重在临床，科研人员经费受限、待遇偏低，所以医院里很多优秀的科研人员都愿意非常勉强地给自己戴上一顶‘临床专家’的帽子。”