法律无支持亦未禁止之“生前预嘱” 究竟能走多远？

　　制图/高岳

　　“我的愿望是,在我病重的时候,若意识还清醒,必要的设备不能撤,不能让我太痛苦。昏迷时,如果病情不会好转,不要心肺复苏,不要切开身体任何部位,不要插管子。我希望在离世的时候,放着喜欢的音乐……”

　　这份与死亡相连的愿望单被称为“生前预嘱”,来自生前预嘱推广协会核心成员之一　——李兰。

　　生前预嘱协会于2013年6月在北京成立,为全国首个。在协会的官方网站上,对生前预嘱有个简明的定义:“生前预嘱”是人们事先,也就是在健康或意识清楚时签署的,说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。

　　8月初,有媒体在网上进行问卷调查,对“你是否会签署‘生前预嘱’”这个问题,来自1572位网友的回复显示:90.46%的人选择“会”。

      生前预嘱 “如何面对死亡”的思考

　　在生前预嘱推广协会网站上,可以看到一份被称为“中国首个民间‘生前预嘱’文本”的文件——“我的五个愿望”,它将生命末期、不可逆转的昏迷状态、持续植物状态出现时需要面对的种种问题做成选项,归为五个大类42个选项,使用这份文本的人可以按自己的想法选择和补充。其中三大类涉及病危时的抢救,如要或不要什么医疗服务,如减轻疼痛、呕吐痉挛、抽搐的发生；使用或不使用生命支持治疗,如心肺复苏、呼吸机、喂食管等。另外两类涉及对患者的临终关怀。

　　虽然经历过自己母亲和几位好友去世,但说到临终抢救时,李兰语气里仍然透露出不安和紧张:“心脏电击简直太可怕了!高压电流穿过身体,人也跟着弹起来!有时候胸部会留下烫伤的痕迹!心脏按压有时甚至会造成胸骨骨折!”

　　2010年,李兰写下了自己的“五个愿望”。讲起签署生前预嘱的初衷,她告诉记者,如果昏迷并且抢救过来也没有生命质量,不如平静地离去,不要浪费医疗资源。

　　预嘱推广协会网站上的资料显示,对于病人生命末期(指因病或因伤造成的,按合理的医学判断不管使用何种医疗措施,死亡来临时间不会超过六个月的情况)的抢救包括心脏按压、气管插管、心脏电击以及心内注射等措施,往往会引起创伤、疼痛、甚至导致肋骨骨折、肝脏损伤或造成其他严重问题。即使抢救成功,患者往往也不能真正摆脱死亡,而很可能成为依赖生命支持系统,毫无生命质量可言的“植物人”。从这个意义上讲,生命支持治疗只是延长了死亡的进程。

　　北京大学临床肿瘤医院结肠肿瘤外科主任顾晋告诉记者,对于遭遇车祸等意外的病人,医生肯定不会放弃救治。预嘱只针对生命末期、病情不可逆转的情形。

　　“以脑死亡的病人为例,病人失去了知觉,绝大多数是不可能恢复的,仅靠着生命维持系统可以存活几天到几年。使用呼吸机、高浓缩营养液灌输、蛋白、护工加在一起,每天花费巨大。太多家属为给病人在弥留之际使用生命支持设备而倾家荡产；无论是病人家里有条件,还是公费医疗,没有意义的抢救和生命维持,都是对医疗资源无谓的占用。对病人来说,最后还是走了。人们应该更客观、理性地面对人生最终的结局。”顾晋说。

　　在河北省唐山市一家三甲医院工作的韩医生,向记者讲述了她父亲的口头预嘱。1998年,韩医生的父亲查出晚期淋巴癌,他嘱咐韩医生:“既然这个病不能治好,我一生戎马生涯,又当了多年干部,临终前不要用创伤性抢救,走的时候一定要让我保持尊严。”一年后,父亲病危时,韩医生遵照执行了父亲的预嘱。

　　根据多年行医经验,韩医生总结了患者立有生前预嘱的三个主要原因,一是不希望生命末期的抢救和生命维持花费,给家庭带来沉重的负担；二是理性地接受了死亡的事实,不希望创伤性抢救带来更多痛苦；三是希望以更接近自然死亡的方式结束生命,保持临终时的尊严。法律专家支持或禁止尚存争议

　　据生前预嘱推广协会网站数据显示,从“我的五个愿望”文本推出至2013年8月底,已有11000人填写。

　　不过,来自北京市卫生局表态是,“生前预嘱”概念在我国并无法律明确支持或禁止。

　　“无法律明确支持或禁止”也体现在法学界对于这一问题的看法中。

　　中国人民大学法学院教授杨立新在接受采访时说,预嘱是对生命健康权和身体权的派生权利的处分,患者清醒时处分是有效的,家属和医院应该尊重患者的决定。

　　“预嘱可以看成消极安乐死,我国法律不支持积极安乐死,但消极安乐死没有法律障碍。”杨立新补充说,执行预嘱必须达到很高的要求,如医生诊断病情已经到最后的阶段,到了不可逆转的地步,其他的医疗手段仅仅是维持、延长生命。

　　中国医师协会法律事务部主任邓利强认为,现代医学有很多方法能够抢救和延长病人的生命,诸如安装心脏临时起搏器、使用有创的呼吸机、插管输入大量的药物和营养液等。如果病人清醒且有行为能力时,曾立预嘱拒绝一些救治措施,在这些措施没有意义的情况下,医生尊重病人的自主权,并不违反生命伦理原则。

　　中国医院协会医疗法制专业委员会副主任委员郑雪倩从侵权责任法角度分析,根据该法第60条规定,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的,患者有损害,医疗机构不承担赔偿责任。从另一个角度讲,法律并未规定患者没有拒绝和放弃治疗的权利。生命健康权是病人的权利,在医生详细告知后果后,病人决定放弃治疗,法律尊重其意愿。

　　对于预嘱的效力,也有法学家表达了不同的声音。“人在意识清醒的时候处置自己的生命,目前看来法律是不允许的。很多人提出临终抢救可能使病人失去尊严,但尊严也比不上生命。人的生命和健康是人的人格,允许人处置身体,要做严格区分。在现代医疗中,有些是合理的自我决定,比如用便宜的药还是用贵的药,采取化疗还是保守治疗；生命权的处置,比如癌症晚期,化疗、动大手术等情形,在合理的范围内是可以的。但是,预嘱已经涉及到对自己生命健康权的处分,一旦执行预嘱以后病人就死亡,即与处置生命相同。只要涉及到对自己健康权的一个直接处分,就应该慎重考虑。”对外经贸大学法学院教授梅夏英说。现实推广法律风险大困境多

　　生前预嘱推广协会秘书长郝新平向记者介绍,按照“我的五个愿望”的要求,需要确定两个帮助人,并且这两个帮助人要在纸质预嘱上签字；在病人临终出现预嘱中所写的情形时,他们要能作出最终决定,并向医生出示预嘱。要最终实现自己的预嘱,立预嘱时要和家人充分商量,取得家人的理解和支持。

　　提起帮助人,李兰告诉记者,拟好预嘱至今,已有3年时间,她只得到了弟弟的签字。

　　起初李兰认为,自己的儿子也在预嘱推广协会做志愿者,始终默默地支持着她的工作,应该能成为她的帮助人。她曾几次找儿子商量,然而面对母子深情,儿子却始终无法下决心签字支持母亲的预嘱。

　　“按照相关法律规定,患者本人不清醒的时候,医疗决定由近亲属作出。”郑雪倩说,家属不能遵循病人的意愿,有的是出于亲情和孝心；也有的是基于其他想法,比如病人有一定的退休金,只要病人没有离世,就能得到这些待遇。

　　顾晋坦言,在这种情况下,医生们面临两难的选择。执行预嘱没有法律依据,医生必须遵从病人家属的意愿。病人和家属一致强烈要求不抢救的,不插管、不用大量的药物是可以的,但医生还是会给予病人最基本的输液等必要的支持治疗,完全放弃也是不可能的。

　　对于医生遵循预嘱可能面临的法律风险,邓利强分析,法律规定医生应为病人提供恰当的医疗。而医生执行病人预嘱时,给予病人的治疗和一般的规范治疗存在一定的差距,有可能被认为没有尽到医生应尽的职责。这时医生就处于不利的法律地位。为了避免引起与家属的纠纷,医生只能选择保护自己,遵从家属的意愿。

　　“对于医生来说很困惑,一边是病人的意愿,一边是法律的要求,另一边是生命伦理原则。最理想的状况是,病人有预嘱,并且家属向医生展示；医生告知病人所有的第一顺序继承人,放弃治疗的后果；病人的第一顺序继承人都在预嘱上签字；这时医生才敢遵照预嘱执行。差一个签字,就有可能导致诉讼。”邓利强说。

　　“即使面对一份所有第一顺序继承人都签字的预嘱,对于医生而言,也很难判断执行预嘱会有怎样的法律后果。目前,预嘱很难大范围地在患者临终前应用。”邓利强补充道。

　　记者在随后的采访中还发现,预嘱也不能通过公证的方式得到确认。“目前只接受遗嘱、遗赠的公证。遗嘱只能涉及当事人对财产的处分,我们不接受对自己的生命权作出处分的公证。”公证业内人士贺女士告诉记者。

　　郑雪倩说,预嘱尚有太多条件需要明确,如病人需要说明出现什么样的情况放弃治疗,放弃何种治疗；医生需要详细告知放弃救治会出现的后果,医生以什么程序告知；病人及家属需同意承担这种后果并签字,哪些人签字等。

　　梅夏英也认为,法律对预嘱引导应持谨慎态度。从普遍性的角度讲,后果很难控制,各种各样的预嘱如何界定,预嘱的必要性、病人自愿与否很难考察,很多问题会随之而来。

　　“真到那个时候,我想儿子应该会理解我吧,他应该会帮助我实现预嘱吧。”虽然不十分确定,李兰仍希望自己的“愿望”最终能够实现。