河北保定公办医院限额收治职工医保患者

公办医院限收职工医保病人的同时，小型医院或是民营医院却能敞开收治。

      近期，北京一些医院比较集中出现保定患者住院治疗现象。医生称，这些患者病情并不复杂，有的只是常规住院治疗，根本无需来京求医。记者发现，他们多是保定当地职工医保患者，来京却是自费住院，“说出来都没人信，我们保定的医院，一听是职工医保，住院都不收。”多名患者家属说,反正都是自费，经济条件允许，还不如选医疗条件更好的北京医院。

      记者赴保定调查，在一种名为“总额预付制”医保新政下，出现医保中心给医院定指标，医院给科室定指标，医生限收职工医保病人，“超额得医生垫付”等情况。意在“减少医保基金流失”的政策，却出现公办医院限收职工医保病人，医患关系紧张；小型医院、民营医院放开收治，存在过度医疗、甚至是套保的嫌疑。

      何健“要疯了”。

      冲着电话那头的“医闹”嚷嚷：“你们能找来多少人去医保中心？”

      “医闹”很专业，“去闹医保住院是吧？这事我们很熟，包吃包喝包抽烟，每人每天120块钱的工资，你要多少人，我给你找多少人。”

      找“医闹”是医生给出的主意，连何健听起来都觉得滑稽。

      但他没有办法，父亲查出肝癌中期，就因为有职工医保，被保定各家公办医院拒之门外。

      “交医保还交出了祸害”

      今年3月，保定市传染病医院，67岁的父亲确诊肝癌中期。

      “花多少钱都得治。”何健说，父亲是退休干部，有职工医保，所以并没担心钱的问题，提出尽快住院治疗。

      “住院可以，但得自费。”面对焦急的何健，医生很平静地说。

      何健掏出父亲的医保卡，医生的回答更让他诧异，“医院不收职工医保病人”。

      跑到医院门口，何健确认挂着“保定市医保定点单位”的铜匾。

      医生态度明确，除新农村合作医疗和城镇居民医疗保险的患者外，其他患者住院均须自费。

      这家医院不行，何健想去其他公办医院试试。

      河北大学附属医院、保定市第一医院、保定市第一中心医院，他自己去或是托人联系了几乎所有保定市公办医院，答复都是“不收职工医保病人住院”。

      一位在医院工作的朋友告诉他，“这事得自己想办法”。

      “我们一个病人能想什么办法？”何健打听，自费治疗父亲的病，需要一二十万元。

      除了钱，更闹心的是固执的父亲。

      一辈子就知道工作的父亲，对自己的医保不能住院很上火，“交医保还交出了祸害”。老人咬定，不能走医保，干脆就等死，“我不想拖累子女，落得人财两空。”

      一位好心医生给他们出主意，职工医保的事保定市医保中心管，可以雇“医闹”去医保中心，“闹一闹没准管事”。

      赵有德比何健有经验，经历过两次“医保的祸害”。

      今年大年初五，赵有德父亲突发心脏病，送到河北大学附属医院住院，因为老人有职工医保被拒收。

      开始赵有德不信邪，“发狠地找遍了保定所有的公办医院”，结果没有一家肯收。老人最后在家里打了两天点滴，去世了。

      今年4月初，赵有德岳父也突发心脏病，“长了见识”的赵有德直接把人送到公办医院的急诊，“急诊总不能不收吧，那直接就出人命。”医院果真收治，仅住了4天院，医院告知已花费6000余元，“说已度过危险期，催我们出院。”

      自费就有床，医保就没床

      4月初，记者连日探访保定市多家公办医院。

      河北大学附属医院、保定市第一医院、252医院、保定市第一中心医院，各家缴费窗口前都摆放着“就诊者可用医保”的牌子。

      4月15日，河北大学附属医院泌尿外科，记者询问是否有病床住院，值班医生爽快回答“有”。听说是职工医保，医生立刻改口，“要是自费住院，就有病床，职工医保住院，就没床”。记者询问原因，医生说“这是医院的规定”。

      4月14日，保定市第一医院肾病科，值班护士称尚有大量空病床。得知是职工医保，护士迅速起身到医生办公室，片刻后招呼记者进去。

      值班医生说：“这个月刚开始，病床有，可以先住着，看政策有没有什么变化。”

      记者询问“政策变化”是何意，这名医生说，医院收治职工医保患者有额度，现在还没超额，“住着看情况吧，到时候额度满了，只能自费。”

      记者连续多日在保定市多家公办医院病房统计，109名住院患者中，新农合患者61人，城镇居民医保患者41人，职工医保患者7人。

      据保定多家公办医院的医生称，实行限收政策前，职工医保患者住院比例是最高的。

      新农合住院患者普遍反映，国家的医疗政策好，“住院很容易。”他们不相信职工医保住院难，“怎么也比我们村里人强吧”。

      医保“花超”，医生被扣奖金

      “现在就苦了职工医保患者。”保定多家公办医院的医生证实，各医院严格执行职工医保住院限额，而对新农村合作医疗、城镇居民医保患者无限制。

      对于限额实施时间，各家的医生表示有早有晚，有的从2010年就开始，有的从去年下半年开始，“到今年初，保定市公办医院全部实施了”。

      王芳（化名），保定市一家大型公办医院的医生，“我们也是受害者。”她说。

      去年，王芳所在医院要求各科室控制职工医保住院比例。医院给每个科室规定每月收治职工医保病人住院产生费用额度，超出部分由各科室自行承担。

      这并未让王芳感到意外，因为其他医院早就实施“职工医保住院科室定额制”。

      王芳所在科室每月限额10万元，“也不是一个都不收，这个度很难把握”。

      一个月过去，王芳的科室超标6万元。

      发工资时，王芳才知道“要动真格的”。科室20来个医护人员，平均每人被扣两千多元奖金，“平摊超出的6万余元。”

      据王芳说，第一个月很多科室超标，“医院态度很明显，花超了，医生就给病人垫钱。”

      各科室医生怨言颇大，医院为此提升“服务”，每周向各科室通报当月医保使用情况，便于控制收治职工医保病人数量。

      王芳坦言，10万元限额，意味着科室每月只能收十来个职工医保病人，“这也不一定够，有的病人花几千块钱就治愈，有的也许花几万元还没治好。”

      第二月刚过10天，王芳所在科室又“花超了”。科室统一意见，当月剩余20天，不收任何职工医保病人，“医生也得活，不能老给患者垫钱看病”。

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      把矛盾留给患者和医生

      拒收职工医保病人，王芳等医生想了多种办法。

      “能推就推，能挡就挡。”自从实施限额后，王芳碰到病人“条件反射”，先问是不是职工医保。如果是，王芳特意问患者是否有其他并发症。举了个例子，肾病患者来泌尿科住院，又患有心脏病，泌尿科医生会先让患者去看心脏病，“目的只有一个，不能让病人在自己科室产生医保费用。”

      没床位，是最常用的拒收职工医保患者的手段。

      王芳坦言，有较真的患者会到病房查看床位，有些科室会把空床贴上假名字，对外说“都预约出去了”。

      实在没办法，王芳还有绝招，“这病我们这治不了，你去其他医院看看吧”。

      4月10日，王芳又以“治不了”拒收了一位前来住院的职工医保患者。“也顾不得自己丢脸，医院丢面子了。”她说，总不能跟患者解释，“让你住院就得扣我的钱吧”。

      多名医生坦言，每天拒绝病人，患者言语上的冲突是常事。“连我自己都觉得医生和患者的关系变味了。”王芳说，医患关系本来就紧张，现在这种政策把矛盾只留给医生和患者，激化在最底层，“人家要活命，你拼命往外推，谁都有急的时候。”

      就算想尽各种办法，王芳科室的限额有时还会超标。“谁都有个亲戚朋友。”王芳说，万一有特别熟的关系，不可能不收，所以要留一些额度。此外，难免每月遇上一两个“闹死都要住”的患者或是“门子”患者，也需要科室留足缓冲的额度。

      各种预留和缓冲下，普通的职工医保患者，只能更多的被拒之门外。

      医院背不动的千万垫付款

      医院为何针对职工医保限额，而对新农合医疗和城镇居民医保患者不设限？

      保定多家公办医院人士透露，这三种医保中，职工医保患者住院需要医院先行垫付医保报销费用，之后保定市医保中心结账返款给医院。

      “关键是医保中心不支付全部的垫付款。”一家公办医院人士透露，医院一年垫付的职工医保费用5800万，医保中心只给3800万，剩下2000万医院自己背，“医院背不动，只能给各科室定指标。”

      对此，记者采访保定多家公办医院，医院负责人都不愿透露医保中心未给医院结算的金额。

      “医保中心没给医院结算全部垫付金的事肯定有。”4月20日，保定市第一医院主管医保负责人说，这种情况不会只有保定市第一医院。

      保定市第一医院医保科人士称，医保中心最近找各家医院开会，要求禁止拒绝医保病人合理入院要求，“的确是有的医院出现拒收职工医保病人，否则不会专门开会。”

      医保科出示一份该医院3月份的通知，要求各科室不得拒绝医保病人的合理治疗要求。

      一份2011年7月至9月，保定市第一医院各科室收治职工医保病人产生费用清单上显示，每个科室排了名次，“医院要求各科室在原有排名的基础上下降，只是想让医生更好控制医保基金使用情况，这样能杜绝医生乱治滥治。”医保科人士说。

      小医院指标用不完“看病不花钱”

      公办医院严格限收职工医保患者，多家医保定点小型、民营医院却敞开收治。

      4月13日，记者探访保定市肾病医院、恒星肿瘤医院等多家民营医院，均不限职工医保患者住院。

      何健说，曾有人建议他带父亲去民营医院，“不但能住院，一分钱都不用花”。

      保定市公务员李林（化名）的父亲就享受过这种“特殊待遇”。去年，父亲患肾结石需要手术住院，被公办医院拒收后，来到一家民营医院。

      “手术完还住了几天，不但900元起付金没掏，患者自行承担费用都没掏，每天还给提供免费餐。”李林说，只要将医保卡交给医院就行，几乎一分钱没花，“至于人家怎么弄，我们就不清楚了”。

      4月14日，记者同无任何肾病史的王平（化名）来到保定市肾病医院，他佯称多年前曾患有肾囊肿，最近左肾部位疼痛。

      肾内科医生简单询问后，突然问“医保卡里有多少钱”。得知有400来块钱，这位医生说，检查就先花医保卡里的钱，若住院治疗，可让医院把这400来块钱做到住院费里，“便于报销”。

      随后，医生开具双肾CT、彩超和尿常规等检查项目。王平拿医保卡去交费，三项检查的费用分别为290元、108元、27元，基本花光医保卡里的钱。

      对此，北京多家医院泌尿科医生表示，一般肾囊肿仅需肾彩超检查，不需要做双肾CT。

      彩超室内，护士得知王平吃过早饭，表示会影响检查准确性，但得知是医生让来的，说“那就做吧”。

      拿着检查结果回到肾内科，医生告诉王平未显示患有肾囊肿，“要不你就先住下，再做做其他检查？”

      王平表示“一切听医生的”，医生开始填写住院申请单，需先交900元预付住院费。

      王平说，朋友之前来这住院，从来没掏过900元的起付金，需要患者承担的非报销比例也能由医院“处理掉”，“所以我才来你们医院”。

      听了这话，这名医生笑着说，“那是年前的事了，能把起付金和非报销比例拿出来，患者看病不用出什么钱。现在查得严，哪家医院都不敢了。”

      4月20日，保定市肾病医院医保科人员表示，该医院不会发生套保的事，“医保中心每年给我们的医保基金使用指标有1000来万，根本用不完。”

      人社局严禁拒收医保病人

      对于保定市出现的职工医保患者住院难，4月20日，保定市人社局表示，近期连续约谈河北大学附属医院、保定市第一中心医院、保定市第一医院、252医院等重点医院主要负责人，明确必须保证医保患者正常就医。

      保定市人社局相关负责人称，目前保定职工医保患者住院实行的是“总额预付制”，即在前一年就把所有医疗保险所用的资金给各医院分配下去。医院按照总额预付要求，合理使用这些资金。但是有的医院在治疗过程中，并没有考虑到病人的实际情况，存在滥检查、滥用药、过度治疗的现象，从而导致医保资金不能得到合理利用，出现了资金的空缺，个别医院遂以此原因，拒收医保病人。

      保定市医疗保险基金管理中心主任田卫东说，保定市是人社部医保付费方式试点城市，各医院分配到的“预付总额”，是按前3年每家医院收治职工医保病人产生费用的均值，再综合各医院医生和病床数量，算出的一个权重，按照权重不同给出相应的医保基金使用指标。“打个比方，一家医院指标是1000万，如果花超10%，医保中心和医院各自承担50%，再花超，医院只能自己想办法。”田卫东说，之所以改变以前“医保病人花多少，医保中心据实结算多少”，就是要抵制可能造成套保、过度医疗等。

      对于目前一些医保定点民营医院套保现象，田卫东表示医保中心未接到相关情况报告，“若一经发现会严惩。”

      保定市人社局表示，对于各种违规行为，一经查实，将取消或暂停“问题”医院的医保定点资格，对相关个人将进行严肃处理，坚决杜绝侵犯参保人员权益的行为。如果市民发现医院违规行为，可以拨打电话(0312)2011000举报。

      何健最后没有雇“医闹”，他把父亲送到北京住院，瞒着说“回去能走医保”。

      得知保定公办医院拒收职工医保患者的原因，何健苦笑道，“我不知道什么方案科学不科学，我就认一个理，得让老百姓能看病吧”。

      背景资料

      城镇职工医疗保险

      主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员，由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴、建立统筹基金，属地管理的医疗保险制度。

      城镇居民医疗保险

      是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象，自愿参加，政府给予适当补助。必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

      新型农村合作医疗

      由政府组织引导支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。个人缴费、集体扶持、政府资助方式筹集资金。