确保老百姓“救命钱”万无一失

厦门召开2011年医保服务监管情况通报会

　  【核心提示】

　  2010年6月，我市建立了由市纠风办、人力资源和社会保障局、卫生局、食品药品监管局、工商局、财政局、审计局、物价局、公安局等部门组成的联席会议制度，根据各自职责，对定点医疗机构实行有计划、有重点的监管，形成齐抓共管的工作合力。根据这项工作机制，市纠风办协同市社保中心、劳动监察支队等部门，持续开展医保基金专项检查监督，并通过“监督在线”对违规定点医疗机构、零售药店进行曝光，取得了阶段性成果。就今年的监管查处情况，社保部门13日下午召开2011年医保服务监管情况通报会，市行评代表应邀到会。300多名基本医疗保险二级及以下定点医疗机构、定点零售药店的负责人参加了通报会。

　  稽核预警发现部分定点机构押卡套刷

　  今年1月至11月，市社会保险管理中心依托网上预警稽核系统，以实名制信用管理为主线，结合群众投诉举报，并采取多部门联合现场稽查等措施，查处了一批押卡套换、骗取医保基金的案件。目前医保监管中发现的五类典型问题有:医保服务人员在岗情况与实际不符、违规押卡、收费编码对应错误、超执业范围开展业务、不合理用药及过度治疗。其中，定点零售药店、定点医疗机构押卡套刷医保基金的违规问题最为突出，甚至出现集体收卡现象。例如，同安民安门诊部采用大量押卡手段，骗取医保基金，就是一个典型案例，目前该门诊部已被取消定点医疗机构的定点服务资格。劳动监察支队也在会上通报了医保执法处理情况。

　  通报会通过一个个典型案例、一组组翔实数据，对参会的各定点医疗机构、定点零售药店负责人进行了宣传教育和警示。社保部门希望，相关机构能以通报的案件为鉴，加强自律，杜绝违法违规行为。

　  行评代表将继续配合有关部门查处

　  为管好老百姓的“救命钱”，我市建立了一套完善的监管机制，这个机制在监管中发挥了积极作用。例如，根据医保监管部门联席会议部署，社保部门多次联合行评代表开展明察暗访和不定期检查，打击套骗医保基金的违法行为；社保中心通过修改医保服务协议，不断加强协议管理；实行医保服务人员实名制信用管理，对挂名执业等违规行为进行制约；充分发挥“监督在线”的舆论监督作用，对违规定点医疗机构进行曝光，对守规守纪行为进行表扬，营造医保运行的健康氛围。

　  市人力资源和社会保障局监察室负责人对各级定点医保服务机构提出了要求:加强对社会保险基金监管重要性的认识，不得以违法手段谋取不正当利益，侵害医保基金，侵害群众利益；强化内部日常管理，特别是财务负责人、收费人员及专业技术医保服务人员等的管理。各级定点医保服务机构应当主动引导参保人员合法合规的使用社会保障卡，坚决抵制参保人员押卡、冒卡甚至是用社会保障卡谋取不当利益等违规行为。

　  市行评代表在会上表示，医保基金是市民的“治病钱”和“救命钱”，盗刷社保卡行为将导致医保基金亏空，造成需要救治治疗的病人没有医保基金支持，危害社会和谐，危及社会稳定。国家、省、市等各级纠风部门高度重视医保基金的监管，将其列为纠风专项。为此，市纠风办组织行评代表配合劳动部门进行医保基金专项整治，今后还将一如既往地配合医保部门开展检查、监督，继续发挥行评代表在医保基金专项整治中的积极作用。

　  市行评代表 曾焕生 黄永平
　  本报记者 薄洁

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　  今年三家医疗机构
　  被取消定点资格
　  力度之大为我市历年首次

　  根据《中华人民共和国社会保险法》及《厦门市新版医保定点服务协议》相关条款规定，采取欺诈、伪造材料或其他手段骗取医保基金的，除退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款外，还将被解除服务协议。今年以来，市社保中心对翔安妙济综合门诊部、思明金泰药店等24家医保定点机构进行稽核，不予结算金额达6399614.81元。其中有6家机构被行政部门暂停医保服务。2011年1月至10月，共有88家定点机构被网上预警，不予结算金额为57.89万元。

　  截至11月底，劳动监察支队处罚违规定点零售药店5家，处罚金额6万元，其中暂停医保定点资格4家；处罚违规定点医疗机构8家，处罚金额12.1万元，其中取消医保定点资格3家，暂停2家；处罚相关责任人26人，处罚金额2.16万元。

　  市社保中心相关负责人表示，一年内取消了三家定点医疗机构资格为历年来首次，这也说明了我市社保部门的监管力度在不断加强，希望各定点零售药店和定点医疗机构能引以为戒，自觉做好医保规范管理。

　  本报记者 薄洁