术后48小时 医生才知事情“大条了”
▲台大医院发言人谭庆鼎出面道歉（右）。左为台大医院感染科主治医师洪健清。
海峡名医网讯 一次器官捐赠却造成5名病患感染艾滋，台大医院移植团队犯下全球罕见的医疗疏失。据台湾《联合晚报》报道，台大医院前天召开检讨会议，报告昨天出炉，初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题，让人难以想像的是，医师竟是在术后48小时后，才惊觉事情“大条了”。
关键时刻 致命失误
台湾移植权威、成大医院外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，前晚详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师通过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。
检验师在叙述报告时，口气平静，加上“non－reactive”、“reactive”的英文读音类似，协调师一时意会不过来。
不过，更令人意外的是，医师居然是在事发之后整整48个小时，才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在上周三（24日）下午陆续进行肺脏、肝脏、肾脏等4起器官移植手术，不料，医师却是在上周五（26日）傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者的检验报告。
忙着移植 忘了报告
移植团队上周三完成移植，隔天又赶至台东协助另一个手术，直到上周五回到医院看到附在病历上的检验报告。
李伯璋指出，一般来说，在移植手术之前，医师都会先看捐赠者检验报告，而这份报告应该附在病历上。但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告，而是在两天后才出现在病历上。
为何有此疏失？报告也解释了其中原因，移植团队在上周三完成移植手术后，隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术，上周五才回到医院，因此，直到当晚才看到附在病历上的检验报告。
李伯璋指出，不能只单方面地责怪检验师、协调师或医师，而是整个组织都必须负起责任，因为这是管理上出问题，院方必须负起共同责任。为了避免类似悲剧发生，李伯璋提醒，台湾12家器官移植专责医院一定要更小心，在整个过程中，务必相互提醒，不能只信人性，而忘记了科学检验报告。
