白话解释2023年厦门医保政策改革问题

近日厦门医保部门发布了医保相关政策，很多人都看不懂啥意思，在这里针对一些重点得东西做一下白话版得解释。

第一：外来职工与本市职工同等缴费、同等待遇

意思是不再区分外来职工和本市职工身份，所有在职职工均执行全省统一的单位缴费率7.5%、职工个人缴费率2%，享受同等的医保待遇。同时，2023年1月至12月单位缴费率降低1个百分点，即按6.5%缴纳。

第二：没落户也可以交医社保

法定劳动年龄内的本市户籍人员、本市有效居住证持有人（含港澳台人员），属于无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员的（以下统称“灵活就业人员”），可以个人身份参加职工医保。

意思就是如果你没落户厦门，也可以以个人名义参加职工医保，有居住证就行。

别找人代缴了，代缴是违法的。

第三：在职职工个人缴费全部计入个人账户保持不变，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户定额每人每月110元。个人账户由原来的每年度一次性预划拨调整为按月划拨。

意思就是你每个月交的医保，个人缴交部分直接给到个人账户，单位缴交部分都给到统筹基金。个人账户随便你自己去用，比如去药店买药也是可以的。

第四：门诊起付标准调整。

一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的门诊医疗费用，按下列规定支付： （一）门诊起付标准以内的医疗费用由个人负担，可由个人账户或家庭共济账户资金支付：在职职工门诊起付标准为累计1200元，退休人员为累计800元。 （二）超过门诊起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，其余由个人负担： 1.1万元以下的部分，在职职工在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为75%、85%、90%；退休人员在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为85%、90%、95%； 2.超过1万元的部分，在职职工在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为90%、93%、95%；退休人员在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为95%、97%、98%。

意思就是：一年累计要超过1200元以后，才可以按比例报销，并且分一万以下和一万以上。

第五：社区医院看病更便宜。

参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按门诊规定比例支付（相关费用不计入门诊起付标准累计）。

鼓励大家尽量去社区医院看病，特别是慢病、多发病、常见病患者。不设起付标准，实报实销。（同时也取消了原来的500元内基础药物全额报销的政策）

第六：住院报销，医院等级越高，报销比例越低。

一个医保年度内参保人员发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付： （一）住院起付标准以内的医疗费用由个人负担，可由个人账户或家庭共济账户资金支付：在职职工首次住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元。退休人员按前述标准减半计算。 （二）超过住院起付标准的医疗费用由统筹基金按比例支付，其余由个人负担：在职职工在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为90%、93%、95%；退休人员在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为95%、97%、98%。

第七：简化报销流程

以前门诊医疗费报销执行“三段式”模式，即门诊就医须先用完个人账户资金，再支付门诊起付标准后，方可进入统筹报销。现在将门诊统筹报销模式由“三段式”简化为“两段式”，即门诊无须用完个人账户资金，达到起付标准后，即可进入统筹报销。个人账户资金可用于抵付门诊起付标准及起付标准以上个人自付医疗费用。

第八：提高大病保险支付限额

原来一个年度内大病保险最高支付限额分别为50万元和40万元，现在大病保险最高支付限额分别提高至110万元和50万元，叠加基本医保后，综合保障水平分别达到120万元和60万元。

第九：关于生育险

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，由职工基本医疗保险基金（含生育保险）支付。灵活就业人员不参加生育保险，不享受生育津贴。

职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前连续缴费满12个月（含当月）的，按规定享受生育津贴；当月正常参保缴费但连续缴费不满12个月的，生育津贴按正常待遇的50%支付。

这条意思是有缴费，虽然没有连续12个月，但也有50%津贴。

生育津贴按职工所在用人单位上年度月平均工资，以每月30天进行折算，按日计发，时间标准如下： （一）顺产128天；难产（含剖宫产）的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。 （二）怀孕3个月以内流产（含异位妊娠）的15天；怀孕3个月及以上流产的42天；怀孕7个月及以上流产的98天。 孕期妊娠月以28天即4周为1个月计算。 （三）实施计划生育手术：放置宫内节育器的7天；摘取宫内节育器的3天；输卵管结扎的30天；输精管结扎的15天；输卵管复通术的30天；输精管复通术的15天。 生育或流产时合并计划生育手术的，生育津贴天数按就高原则领取、不叠加享受。 （四）上年度无生育保险征缴记录的当年新成立用人单位，其生育津贴按上年度省平均工资计发。

这里主要是解释生育津贴的标准，主要是单位上年度月平均工资。

参保男职工本人享受实施计划生育手术的生育保险待遇。 参保男职工未就业配偶生育的，享受生育医疗费用待遇。其未就业配偶没有参加基本医疗保险的，由职工基本医疗保险基金参照本市居民医保待遇标准支付生育医疗费用。

这个意思是，如果男方交了生育险，女方未就业一样可以享受政策。

职工应当自生育之日起24个月内或实施计划生育手术之日起12个月内携带相应材料到医疗保障经办机构按规定申领生育津贴待遇。

这个意思是生孩子2年内，或者做了一些相关计划生育手术的一年内都可以申请。哪些属于计划生育手术上面有写。

第十：医疗保险有效期

参加本市职工医保的人员，当月办理参保登记并次月缴费到账的，医疗保险关系从参保登记当月开始生效；参保登记次月缴费未到账的，医疗保险关系从实际缴费到账当月开始生效。

参保缴费时间应当保持连续，不得随意中断。未按规定及时按月足额缴纳基本医疗保险费的，认定为中断缴费，并按下列规定处理： （一）从中断缴费次月起，暂停享受医疗保障待遇，个人账户和家庭共济账户资金可继续使用，中断期间发生的医疗费用不计入个人自付费用计算范围； （二）中断缴费3个月（含）以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，视为连续，中断月份计入连续参保时间，中断期间的待遇可按规定追溯享受； （三）中断缴费超过3个月以上的，中断期间不享受医疗保障待遇。重新参保并次月缴费到账的，从参保当月起开始重新计算连续参保时间；重新参保次月缴费未到账的，从实际缴费到账当月起开始重新计算连续参保时间； （四）从其他统筹区转入本市并按规定办理基本医疗保险关系转移接续的参保人员，在转移接续前未中断缴费，或中断缴费3个月（含）以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，在其他统筹区正常参保缴费时间可与本市参保缴费时间合并计算，中断月份计入连续参保时间。

这个基本不用解释，看文字就可以了。

用人单位未按规定及时为职工办理参保登记或未按规定按月足额缴费，致使参保职工无法正常享受医疗保障待遇或生育保险待遇的，由用人单位按照本实施细则规定的待遇项目和标准支付给职工。

意思是如果单位没交导致你无法报销的，那个费用找单位出，因为这是单位的责任。

重要：再次重申代缴挂靠医社保属于骗保行为，公安机关负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为。

医疗保障政策咨询及投诉电话：0592-12345转5