工伤责任保险纠纷的处理典型案例分析

无独不偶，为进一步加强诉源治理，促进保险纠纷多元化解，9月28日，重庆两江新区（自贸区）人民法院与重庆市保险行业协会联合召开新闻发布会，发布保险纠纷诉源治理典型案例（第一批），为行业调解组织、保险纠纷当事人精准输送类案裁判规则，以指引各方主体妥善化解同类型保险纠纷。

典型案例2号

案件梗要：2019年12月29日，某商贸公司为从事某团外卖配送工作的雇员肖某购买雇主责任险。该保险约定保险期间内被保险人指定雇员在其雇佣期间接受“某团”“某团外卖”指定的订单配送服务期间遭受意外事故（含交通事故）所致伤残或死亡等由保险人按约定标准负责赔偿。保险单除外责任载明“凡曾患有……糖尿病……及正患病住院及全休、半休者不能作为本产品的被保险人指定雇员投保，不符合条件的雇员投保无效。”保险期间，肖某某从事某团外卖配送工作时骑电动自行车发生事故受伤。肖某某因事故造成左外踝骨折至医院治疗后好转，出院诊断为诊断为左外踝骨折、急性上呼吸道感染、2型糖尿病。经司法鉴定中心鉴定肖某某伤残等级为工伤九级。事故发生后，该商贸公司向肖某某支付赔偿金70000元，包括伤残待遇、解除劳动合同关系的一次性医疗救助金和伤残就业补助金等依法应由某公司支付的全部费用。支付后某公司向雇主责任险承保方某财保重庆分公司理赔，保险公司以肖某某病历中载明其患糖尿病属于免责条款为由拒绝赔偿。就投保情况，某公司说明作为某团的加盟商与某团合作，公司骑手进入某团人员管理系统自动审核通过，某团网上系统每天自动扣保费、每天的保险单自动生成，某团系统以及某财保重庆分公司不提醒也不需要骑手、以及某公司点击任何确认，某财保重庆分公司并未告知保单“特别约定”内容以及免赔内容，购买保险时也未任何提醒或提示。现因无法查询案涉保险的投保页面等。某财保重庆分公司说明某某公司提交的保单中显示以文字加黑处理方式给予相应的特别提示。某财保重庆分公司未提交案涉保险的投保单。

裁判结果：重庆自由贸易试验区人民法院于2022年1月12日作出(2021)渝0192民初11100号一审判决：某财保重庆分公司于判决生效之日起十日内支付某公司保险金56000元。某财保重庆分公司不服一审判决，提起上诉。重庆市第一中级人民法院于2022年4月6日作出(2022)渝01民终2432号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1200元，由某财保重庆分公司负担。

裁判理由：法院生效判决认为，本案的争议焦点为：某财保重庆分公司应否承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中，某财保重庆分公司提出因雇员肖某某患有糖尿病而不符合投保条件，保险公司据以不承担保险责任，则应证明已就该保险免责条款向投保人尽到提示说明义务。从案涉保险保单看，虽载明提示关注保险条款中的除外责任，且以加黑字体以专门页面在保单中列明主要保险条款内容，但因该页中的保险条款包含了保险责任、赔偿限额、除外责任等，对于免责条款并未相较于其他条款作出足以引起投保人注意的提示；且某财保重庆分公司也未提交案涉保险的投保单，未证明就免责条款作出明确说明，应当承担举证不能的后果，免责条款对投保人不产生法律效力。现某公司的雇员在工作期间发生交通事故受伤致残，某公司已承担赔偿责任，被告某财保重庆分公司应按保险合同约定向被保险人承担保险责任。案件来源：重庆两江新区（自贸区）法院（一审）、重庆市第一中级人民法院（二审）

观点辨析：

上述案例的裁判要点为：保险人对免责条款未相较于其他条款作出足以引起投保人注意的提示且未证明就免责条款作出明确说明，免责条款对投保人不产生法律效力。

也应注意到，雇主责任险的本质是责任险，即保险标的为被保险人应该承担的民事赔偿责任，而这种民事赔偿责任实际上不仅仅包含工伤责任，也包含非工伤（劳务关系）或未能做出工伤认定的视同工伤的赔偿责任，而这种责任的划分及定性目前并无明确的标向，要根据具体情况和情形而定，因此作为责任险保险人往往会倾向于由法院来做出对受伤性质（工伤，劳务，侵权等）认定以及赔偿比例认定后，保险公司才做出责任险的赔偿。

但是如果容忍这种倾向持续延展，对于情形比较清晰利于各方矛盾调和下，这又增加了诉累，增添了当事人时间延长才获得赔偿的种种负担，且中途可能因一些变量引起一些非稳定因素发生。所以其实并不利于我国应急安全和防灾防损战略规划中的迅速应对处理的本质要求和方向。

正如重庆市发布保险纠纷诉源治理典型案例的目的在于通过发挥保险纠纷典型案例的示范、引领作用，为同类型案件当事人预估裁判结果提供合理参考，促进保险纠纷源头化解。因此，这样的问题值得保险机构运营者深思，如果把一切前驱因素推到法院，其后果得不偿失不说，还可能跟国家防灾减损整体方向相违背。

其实如果涉及工伤认定的情况下，在工伤保险认定法律条文比较抽象，内容笼统、原则和列举不明等情况下，法律可以在维护职工合法权益和目前社会保障水平之间进行衡量的基础上恪守法律目的和基本原则的立法要旨下，将工伤认定中涉及公民基本权利的予以适当延伸保护，进行有利于劳动者利益且合乎生活情理的解释，使处于弱者地位的劳动者能够获得更为优厚的社会保险给付，从而让他们自由和生存等基本权利得以切实有效保障。

最后不能忽略的一个事实是，和数百万保险代理人一样，大多数外卖骑手们仍然处于丧失劳动保障的边缘。

鉴于有优秀的代理人伙伴在广东打响了全国某团骑手拒赔案第一枪（判决原文见下图），用高超的保险专业服务技能为众多处于底层边缘的外卖骑手去保驾护航，致力于帮助遭遇不幸的家庭去渡过难关。