邱溱：面对高峰挤兑，我国医疗行业如何不“破防”？

【文/观察者网专栏作者 邱溱】

11月17日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红提到，要加强医疗服务能力建设和救治资源准备，并给了一个数据：定点医院要根据当地的人口规模，配足配齐救治的床位，同时对于重症的监护单元也就是ICU要加强建设，而且要求ICU床位要达到床位总数的10%。

其实这也是普通老百姓关心的问题，担心中国这样一个人口大国，在医疗资源本就不足的情况下，如何保障能够得到及时的救治？下面我们来分析一下基本情况。

重症医疗资源偏少

我国作为发展中国家，医疗资源最近几年稳步增加，但总量不足的问题短期内无法彻底扭转。

根据国务院联防联控机制2022年11月12日的发布会，中国每千人口的医疗床位达到6.7张，每10万人口的重症医疗床位才不到4张，德国约有30张（疫情高峰期略有紧张），可见我国重症资源和国际先进水平有很大差距。

重症医疗资源分布并不均衡，县级实力明显更差

山东省汶上县（人口68.6万人）人民医院官网（2022年夏天）显示，重症监护室成立于1998年10月，目前拥有16张病床和与之配套的多功能监护仪，11台呼吸机，1台床边持续血液净化仪、纤维支气管镜、血气生化分析仪、心电图机、除颤仪、心脏临时起搏。可见该县城每10万人ICU床位数量为2.3张。

根据《中华危重病急救医学》发表的《河南省县级综合医院ICU现状调查》（调查时间2018年）显示，参与调查的96家县级医院，共有2189张床位，每家医院平均22.8张。按平均人口计算每个县62万人，平均配置22.8张床位，每10万人3.7张床位。

其中，河南省县级综合医院ICU实行封闭管理（由专职ICU医师全面、系统管理患者）的比例为68.82%（64/93），半开放管理（ICU医师和专科医师协同管理患者）的比例为18.28%（17/93），仍有12.90%（12/93）的医院采取开放管理（无专职ICU医师，由专科医师管理患者）模式。

设备方面也很缺乏，卫生部2009年印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》指出，每个床位需要配备4台微量泵，实际只有1.15台。呼吸机平均到每床，只有0.46台。

此外，西部地区的ICU建设标准明显偏低，缺乏先进设备。以甘肃省为例，《甘肃省县级医院重症医学科建设标准》提出，每个床位配置为：

1.呼吸机一台。

2.每床单位具有双套的氧源及负压吸引，12个电源插座，并是双回路电源。

3.每床配备1台监护仪及简易呼吸器1个。

4.每床具有1台输液泵、2台以上注射泵。

设备配置明显偏低，且有部分县城没有达到。此外，还存在中西部地区人才缺乏，设备空置问题。例如河南省县级医院仅有的一台ECMO设备未投入使用。新疆地州部分医院的先进设备只有援疆人员会操作。

2021年，复旦大学公共卫生学院曾有团队发表论文，预测过我国医院卫生资源短期配置情况。文中，作者预估了上海ICU的床位数和使用水平：上海市ICU病床数为1497张，在全国各省市排名中处于中上游，但床位使用率却高达95.7%，居于全国之首。此外，上海拥有的呼吸机数预估为1317-1497台，ECMO数为34-69台。

上海每10万人拥有6张ICU病床，在疫情高峰时还非常紧张，其他省份都援助了重症医疗专家。根据“上海发布”的数据，2022年5月5日24时，在院治疗9122例（其中重型526例，危重型95例）。一轮疫情感染62.5万人，实际重症+危重症人数峰值为621人（5月5日），相当于每感染1000人就需要1个具备危重症抢救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000万人），则需要1万个ICU床位，远远超过供给。此外，如果全国各地都出现了大比例的感染，则：

1.医疗资源紧张，治疗变得不及时，转重症比例上升。

2.全国其他地区也会自顾不暇，没有能力援助疫情严重地区，疫情严重地区医疗挤兑更加严重。

3.医保支付能力受限，一部分还可以治疗的重症病人“自动出院”。

Omicron毒株免疫突破能力加强，重症率存在不确定性

新冠病毒是正链RNA病毒，突变概率高达万分之一到百万分之一，在绝大多数情况下，突变会导致病毒死亡。如果病毒突变后可以存活，有的基因突变对病毒没有显著影响，在一些情况下病毒会获得性状改变，如传播能力的变化、致病性的变化、对环境耐受力的变化等等。病毒进化的两个特性：

1.感染群体越大，突变越频繁，病毒进化机会就越多。

2.感染后的抗体、疫苗抗体都是病毒进化的选择压，新毒株的免疫突破能力较强。

3.由于新冠传播很快，但转化为重症较慢（一般需要2周以上），略高的重症率并不会影响病毒的传播速度，所以重症率不造成主要选择压。

虽然Delta的重症率高于原始毒株，但由于Delta传播更快，还是在2021年下半年占据了全球的绝对主流。而目前病毒的进化还在持续。自2021年11月月底BA.1面世以来，已经至少完成7次进化。例如2022年春夏主要流行BA.2，之后流行新一代毒株。

看日本数据，对比早期的Omicron（BA.1和BA.2），新一代毒株的死亡人数反而有上升趋势（蓝色为感染人数，红色为死亡人数）。如果新毒株的重症率升高，则需要的医疗资源还要更多。

限制基层救治能力的因素

1.ICU运行成本显著大于一次性的建设成本

ICU费用参照北京协和医院（现在在积水潭医院）的王郝医生认为：

建设一张ICU床位需111万元，但每年运行费用超过440万元，其中药品耗材333万元，人工约111万元。而受限于居民收入，医保人均总量因素，基层医院面临患者支付能力不足的问题，而ICU运行费用极高，如果不能保证支付能力，很难让县级ICU发展壮大。

如果想改变该行业的现状，一方面要提升医保支出水平（最少要达到3-4万亿/年的水平，是2022年全国核酸费用的10倍左右），一方面有关部门需要和医疗设备厂家积极商谈，将一次性耗材改为消毒重复使用，从而压低ICU日常运行费用。