医保支付改革之路，看看“先行者”福建怎么说？

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党中央国务院高度重视医保支付方式改革，2020年，国家颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称意见），《意见》中明确强调：要建立管用高效的医保支付机制。

福建医保部门自成立以来，坚持把支付制度改革作为“三医联动”改革的重要抓手，作为医保战略性购买的重要内容，不断开展改革探索和实践。

10月13日，在第五届DRG收付费大会主论坛，福建省医疗保障局党组书记、局长赖诗卿以《福建医保支付方式改革思路和未来的发展方向》为主题与大家分享了福建省改革实践的经验以及对改革方向的思考。

一、福建省的改革实践

（一）紧抓总额预算“牛鼻子”

医保基金总额预算管理和平衡是医疗保险制度正常运行的基础。总额预算是任何支付方式改革不能突破的总阀门，所有支付方式改革必须在总额预算框架内运行。

1.全面实行总额预算管理

实现二级以上定点医疗机构门诊和住院总额预算全覆盖。

完善弹性结算机制，根据医疗机构实际服务量、相关政策变化等多种情况，年终对总额预算指标进行动态调整。

建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

2.探索县域紧密型医共体医保打包支付机制

2019年，福建省出台《推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》，在41个县域紧密型医共体开展按区域、按人头医保打包付费，建立“统一预算、总额预付、结余留用、合理超支分担”机制。

明确统筹医保基金和公共卫生经费的使用，将公共卫生经费一并打包给医共体，推动公共卫生服务和医疗服务有效衔接，促进基层医疗机构服务模式向以健康为中心转变。

（二）建立收付费一体化的多元复合式支付体系

福建医保支付方式改革围绕基金支出安全、诊疗行为规范、患者负担减轻的目标，建立促进医院资源优化配置、医疗机构公益运行、临床技术稳步发展的可持续运行新机制。形成以绩效为导向、以市场竞争和价值创新为依据的支付体系。

1.全面推行按病种收付费改革。

2017年福建省在省属公立医院实施按病种收付费改革，随后在全省推广。

主要做法：

成效：目前，福建省按病种收付费病种数1274个，县级医院按病种收付费出院人次数占比从2017年的18％提高至2021年上半年的61％，全省按项目收费较2017年减少34.81％。

2.加快推进DRG收付费改革

一是坚持标准“四统一”，分别为：统一价格项目规范、统一医保结算清单、统一使用医保基本诊断、手术操作分类与代码以及统一使用国家医保药品、医用药材国家编码。

二是科学测算生成赋值，分别为：以同类医疗机构数据作为测算样本、形成本地化分组方案、缩小组内费用差异以及建立动态调整机制。

三是完善配套政策，配套政策包括医保和医疗机构两个方面：医保主要是进一步完善医保协议管理、DRG稽查指南、激励约束机制等相关配套政策。探索DRG费用标准内新增医疗服务项目不纳入新项目总量控制，将DRG稽查的重点转变为院外购药、诊断升级、减少服务、分解住院、滥用DRG收付费除外医用耗材等，并建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制，进一步调动医疗机构参与医改积极性。医疗机构主要是同步改革绩效考核制度、薪酬奖励制度等。

成效：目前，福建省两批DRG试点医院落地结算以来，总体运行平稳，初步达到预期成效。主要表现在三个方面：

一是患者就医结算更加清晰。福建省DRG改革将住院收付费改革到患者端，医保和患者按规定的比例付费，实现了看病就医明明白白；

二是医院运行机制得到明显转变。试点医院合理诊疗水平有效提升，医疗资源浪费有所减少，试点医院均实现一定程度的结余留用，进一步激发医院转变运行机制内生动力。以福建医大协和医院为例，与改革前相比，药品费用下降0.38％，耗材费用上涨0.87％，检查费用下降4.22％；

三是医保基金使用效益有效提升。试点医院病案质量明显提升。填写正确率上升42.9％，入组率达到93.56％、结算率达73.07％，临床路径管理覆盖了绝大多数DRG组，形成了以医疗服务质量、服务产出为导向的支付机制，提升医保支付精细化水平。

（三）推进DIP付费改革试点

2019年，福建省厦门市率先探索开展“总额预算下的点数法”支付制度改革。2020年，厦门、龙岩、宁德、莆田等四市列入国家DIP付费试点城市，在国家医保局的指导下，于今年7月全部进入实际付费，共覆盖医疗机构282家。在国家支付方式改革交叉调研综合评估中均获得优秀等次。

主要做法：

一是完善信息系统建设。扎实推进国家15项医保业务编码贯彻执行，规范医院疾病诊断、手术操作代码填写，落地使用国家医保结算清单，实现数据高质量上传；完善病组分组目录管理、病案信息管理、基金结算与监管等DIP运行系统，并拓展覆盖医疗机构端。

二是完善配套政策。根据国家技术规范和经办规程等，结合我省实际，对总额预算管理、医保补充协议、经办管理规程和监管规则等配套政策进行调整完善，以适应DIP改革需要。

二、关于改革方向的思考

（一）以科学化、精细化为导向,完善总额预算管理机制

做实协商谈判机制。坚持以“公开透明”原则，建立医保与医疗机构共同参与的协商谈判和动态调整机制。

转变管理模式。进一步完善管理模式，改变现有的单一的管理模式，实现单个机构预算、区域预算及分类预算共存。

（二）以兼容衔接为抓手，深化多元复合式支付方式改革

从单一支付方式转为系统的整体支付设计，发挥不同支付功能方式的优势，全面协同推进以按病种付费为主的多元复合支付方式改革。除重点推行按病种付费，开展DRG付费试点，还需同步完善按人头付费、按床日付费等支付方式，同时进一步完善相关技术规范，并做好各种支付方式改革的衔接与兼容。

1.厘清总额预算与多种支付方式之间的逻辑关系

需统筹研究医保总额预算与DIP、DRG之间的关系。DIP具有大数据优势，是具有中国特色的按病种分值付费（点数法）的升级与创新，与总额预算的紧密结合。DRG既可以按固定值结算，也可以单列总额预算基金池按点数法结算。

2.厘清各种支付方式的运行范围与边界

按DRG付费和按DIP付费都源于疾病的分组，都采用相类似的分组工具，反映的都是临床的实际，体现了医疗资源的消耗，两者在分组方法、实施路径、付费结算上有所不同，难易程度不一样。

3.统一制定各支付方式的相关技术要点

进一步明确各种支付方式实施原则，规范各种支付方式的适用范围，确定适宜的医保支付标准，结算方式及监管考核评价体系。

（三）以协同配套为原则，坚持住院和门诊并重、收费与支付闭环

医保支付制度是一个整体的系统的制度体系，要更好的发挥医保战略性购买作用，必须覆盖住院和门诊全过程、收费和付费全链条。

1.坚持住院和门诊并重

进一步研究适合门诊特点的支付方式改革，门诊未来的趋势是探索从按项目付费向按人头付费需要有比较强的全科医生和强制转诊制度作为前提；在全科医生制度不健全的情况下，可探索门诊点数法付费。此方法在东亚地区的运用相对成功，福建省厦门市也探索开展了门诊点数法付费改革。

2.坚持收费与支付闭环

医保支付的基础是价格，支付方式改革本质是价格改革。医保局拥有医疗服务价格管理职能，有利于推动收费与支付的闭环统一。福建省把按病种分值付费和DRG从付费延伸到收费端，形成收付费闭环，从根本上改革了医疗服务项目的计价单位。DRG通过对医疗服务的计价单位、付费标准、支付时间和质量标准等进行改革，把医保传统以医疗服务项目为计价单位的按项目支付，转变为以病种为计价单位，促进了住院医疗服务价格机制的形成，使医疗服务项目价格收付费闭环成为可能。

3.同步改革配套政策

医保支付方式改革涉及医疗保障中其他相关配套措施，需要进一步完善医保信息系统建设，统筹门诊共济保障政策与相关支付方式之间的相结合，加强医保基金监管，规范医疗行为机构行为，规范医保经办机构的结算流程。

（四）以高质量发展为目标，推动医疗机构发展与医保管理更加协同

医保支付改革的一个重要作用是促进医院医疗服务行为的规范化、合理化，从而降低或合理控制医疗服务成和费用，减少医保基金浪费，使有限的医保基金得到最高效的使用，推动医保与医院协同高质量发展。

1.医保支付改革助推医院高质量发展

运用DRG、DIP作为绩效管理工具，形成以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，同时配套改革薪酬制度。

DRG、DIP能够反映临床的实际操作，体现医疗资源的消耗，促进医院管理从规模扩张转向精细化管理，推动医院改革劳动人事制度。

倒逼医疗机构健全成本核算体系，合理利用医疗资源，提高医疗服务能力与质量，从而控制医疗费用 的不合理增长及推动科技创新。

2.医保支付改革促进提升医保治理水平

一是转变医保治理模式。

二是形成现代化的数据治理机制。

三是提升医保基金使用效益。

最后，赖局长表示：

世界上没有十全十美的支付方式，也没有一劳永逸的支付方式，只有适合自己的支付方式。

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