数字健共体赋能基层卫生治理变革

[关键词]数字技术；数字化赋能；基层卫生治理；数字健共体

[中图分类号] D63 [文献标识码] A [文章编号] 1674-7453（2022）08-0056-08

　　一、引言

　　在我国卫生健康事业取得长足发展，人民健康水平持续提高的同时，基层医疗卫生服务机构作为居民的健康“守门人”，仍存在医疗健康服务体系不完善、医疗服务能力不足、[1]基础设施建设相对薄弱、[2]医疗数据“信息孤岛”等问题，[3]百姓“看病难”“看病贵”问题突出。“强基层”作为健康中国战略的重要目标之一，如何有效解决医疗卫生资源的有限性与近乎无限性需求之间的矛盾，是基层医疗卫生治理的关键。[4]然而，医疗卫生服务作为公共产品或者准公共产品，参与主体多，包括卫健、医保、药监、发改等政府部门，基层医院与医联体内上级医院等医疗机构，药品生产、流通企业等，以及医生、患者等主体，不同参与主体之间的利益诉求存在较大差异。基层卫生治理存在主体多元、利益诉求多样、业务协调不够，医疗、医药、医保“三医”缺乏高效联动，医生服务能力相对较低、质量不高，基层医疗机构与医务人员激励机制不健全等问题。“强基层”依然是深化医改的重点、难点、痛点，[5]基本卫生治理亟待创新,其要旨是引入市场机制和社群机制,并促使行政、市场和社群治理形成互补嵌入性的新制度格局。[6]

　　近年来，数字化技术和手段在基层医疗卫生服务和治理中的作用逐渐得到高度重视，数字技术的优势、数字化平台支撑中国基层医疗卫生改革的必要性逐步显现。技术水平对提升政府公共卫生治理绩效发挥着较普适的作用。[7]得益于数字化技术和平台在推动医疗健康服务全要素数字化和医疗模式转型升级上的显著作用，数字健共体为“强基层”提供了一种新的路径选择。中央网信办、农业农村部、国家发展改革委、工业和信息化部、国家乡村振兴局联合印发的《2022年数字乡村发展工作要点》提出，“继续加强远程医疗服务网络建设，推动优质医疗资源下沉。引导地方探索基层数字健共体建设”。

　　在上述背景下，本文重点关注的问题是：何谓数字健共体？数字健共体如何提升基层卫生治理效能？具体路径是什么？对基层卫生治理数字化转型与变革又有着怎样的经验和启发？为详尽回答上述问题，本文在分析数字健共体概念内涵与内在逻辑基础上，以T市基层卫生数字治理实践为例，总结数字健共体赋能基层卫生治理的典型做法与经验，分析基层卫生治理数字化转型面临的困难与问题，并提出相应的治理对策，旨在从数字健共体视角探讨基层卫生治理变革的路径与方法。

　　二、数字健共体赋能基层卫生治理的内在逻辑

　　数字健共体是一种以数字技术和平台为支撑，以人民健康为中心，以普惠、均等、共享为价值追求的紧密型医共体，依托数字化平台完善医疗、医保和医药“三医”联动机制，广泛、高效聚集医生、医疗机构、患者及医药健康全行业资源，通过增量绩效改革和数字化手段赋能引导优质医疗资源下沉，构建线上与线下协调联动、高效运转的数字健康体系，提升医疗健康机构服务质量和行业整体服务效率，提高医疗健康服务的可及性和可负担性，助力医药卫生体制深化改革，助推卫生健康治理体系和治理能力的现代化。[8]

　　整体来看，数字健共体的主要特征和作用如下：一是平台赋能。依托平台，为基层患者提供远程会诊和转诊服务，以人工智能辅助系统、移动便携式智能终端等数字化手段赋能，提高基层医疗服务效能。二是优化配置。充分发挥平台聚资源、促配置作用，实现医疗健康数据等资源立体打通、多点互动，改善医疗资源空间分布不均衡、医疗资源配置不合理局面。三是数据共享。通过平台实现个人健康档案的授权调阅服务，构建个人动态健康档案，进而实现不同医疗机构间的数据信息共享、互通，有助于解决医联体、医共体信息互联互通和数据共享难题。四是智能监管。提高医保智能化监管能力和监管效率，通过搭载人工智能处方审核系统，有效杜绝大处方、重复开方、不合理开方等，依托数字化溯源手段，有效遏制过度医疗、欺诈骗保等行为。五是业务协同与激励机制。通过数字化手段赋能，建立医疗机构、医生等多元主体的利益共享和激励机制，更好地调动不同主体的积极性。

　　具体而言，数字健共体赋能基层，助推医疗卫生健康服务更加普惠、均等和共享的内在逻辑主要体现在以下几个方面。

图1 数字健共体赋能基层卫生治理变革的内在逻辑

　　一是通过数字化增强不同参与主体之间的信息透明度，有助于建立有效协调机制与共识机制。多元主体权责边界的有效界定，是基层卫生治理建立有效协调机制的关键。数字技术有助于界定多元治理主体的权责边界清晰化。数字化平台重塑了基层卫生治理多元主体的角色和作用，数据流动和信息共享加强了不同治理主体之间的多层沟通。[9]卫健与医保等政府部门、基层医疗机构、二级与三级医疗机构、医药生产和流通企业，以及医务人员和患者等不同主体通过数字化平台拓展了信息量，加深了不同主体间的信息交互深度，提高了不同主体之间的信息透明度，有助于不同主体之间建立信任机制。基于区块链分布式数据库与智能合约有助于基层卫生治理主体在利益分配与责任分担方面达成共识机制。

　　二是基于平台联通、数据联通构建高效三医联动机制。三医联动是一个复杂的系统性改革，治理的关键在于如何从整体上推进。[10]在整个医疗服务与健康管理周期过程中，医疗、医药、医保等服务可依托平台实现高效对接，增强多方主体之间的数据互通，有助于将医疗服务能力、药事服务能力、医保商保能力高效结合。2012 年起，福建省三明市不断推动以健康为中心进行“三医联动”改革，[11]依托数字化医药交易平台，实行药品耗材联合限价采购，通过智慧医保平台，切实加强医疗服务监管，严格医疗机构用药管理，规范公立医院集中采购药品目录。事实上，三明市医改从一开始，就抓住了以数字化、信息化手段推动“三医联动”这个“牛鼻子”。[12]依托数字化医药交易平台，实行药品耗材联合限价采购，充分利用平台优化配置资源的优势，释放更多的价值增值空间；通过智慧医保平台，加强医疗服务流程的数字化、动态监管，预防不合理用药等行为的发生，充分、高效使用医保资金。

　　三是充分发挥平台优化资源配置的功能，助力构建基层医疗服务保障机制。充分发挥平台聚资源、促配置作用，实现医疗健康数据等资源立体打通、多点互动，打破空间和医院的“围墙”，促进优质医疗资源下沉，改善基层医疗资源分布不均衡、医疗资源配置不合理的困局，[13]促进大规模供需匹配，增强优质医疗资源的覆盖面，提高优质医疗资源的可及性。基于人工智能、大数据、物联网等数字技术和应用，为基层医生配备移动便携式智能设备，助力基层医生对患者进行病情诊断，提升基层医疗服务能力和健康管理能力；依托平台，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程培训等服务，提高基层医生医疗服务水平。

　　四是依托数字化平台和技术实现价值增值，助力构建高效激励机制。平台的网络外部性、零边际成本、规模经济等特征有助于平台在更广范围，以更低成本、更高效率优化配置资源，有助于实现价值增值。依托数字化手段，以医疗健康服务质量、患者满意度、医保基金使用效能等为核心考核指标，在充分平衡各治理主体利益和责任的基础上，建立高效激励机制。从医疗服务提供方来看，数字化手段有助于提高基层医疗机构服务效能、实现医疗服务流程再造；从医疗服务需求方来看，数字健康档案等有助于为患者提供差异化的全生命周期健康管理，提升患者满意度；从医保基金有效使用方面来看，通过智能审方、医防结合等实现医保控费。

　　五是通过数字化手段赋能为不同人群精准画像，改善患者就医体验，提高慢病患者健康管理水平。基层医疗机构服务对象以老年人为主，患者往往有一种或者多种慢性病。利用大数据、人工智能等技术为不同人群精准画像，以“防治结合”为切入点，帮助基层医疗机构根据患者个性化健康管理需求提供差异化的健康管理服务。医生与患者之间基于图文、视频、语音等多种方式实现线上咨询、线上诊疗、远程会诊等，使得慢病患者不用重复去实体医院“抢挂号、挤门诊”，有助于改善患者就医体验。通过大数据分析和人工智能技术赋能，辅助医生为患者制定慢病管理计划和随访计划，及时提示医生定期随访，对患者生活方式进行干预，提高健康管理服务的高效化、精准化。依托平台支持线上线下、同步异步等不同医患交流沟通方式，满足居民多层次、差异化的医疗服务需求，提高居民获得感，提升基层医院服务效率家庭医生通过提供健康宣教、线上随访等健康服务，有助于利用基层医疗卫生机构医防融合的优势，提高了慢性病患者的自我健康管理意识与健康水平，进而有助于间接节约医保费用支出。

　　三、数字健共体赋能基层卫生治理案例分析

　　T市老年人口逐年上升，已进入人口老龄化加速期，根据第七次人口普查结果，60岁及以上人口为300.27万人，占21.66%。以老年人、慢性病患者为主要服务对象的基层医疗卫生服务机构，亟待进一步提高服务能力。近年来，T市以推动基层数字健共体建设为牵引，通过互联网、大数据、人工智能、云计算等数字技术赋能基层，在提高基层医疗服务能力、做强分级诊疗、重塑医疗服务流程和管理模式、服务市民全生命周期健康管理等方面取得了较好成效。在国家卫生健康委体制改革司和宣传司指导的2020 年度“推进医改服务百姓健康十大新举措”活动中，T市“创新打造‘四朵云’平台，推进基层数字健共体建设”，位列十大新举措榜首。

　　（一）通过“四个共同体”，建立权责明晰治理协调机制

　　依据T市卫生健康委、市医保局出台的基层数字健共体建设指导文件，由第三方互联网医院平台牵头，协同全市266家基层医疗卫生机构，组建紧密型基层数字健共体。T市基层数字健共体通过建立协同发展机制，打造“管理共同体”，数字健共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准，实现协同发展；通过建立共建共享机制，打造“服务共同体”，通过组织同建、管理同步、服务同做、资源共享，形成优势互补的医疗卫生健康服务体系；落实医保部门对紧密型医疗联合体实行总额付费的政策，着力打造“利益共同体”，基层数字健共体内各成员单位与牵头单位通过一对一协议，明确各自责任、权利和义务，建立以家庭医生责任制为基础，以健康管理绩效为核心，多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，通过结余留用资金提高基层医务人员阳光化收入，激发基层健康管理动力；通过建立分工协作机制，打造“责任共同体”，逐步建立管理统一、服务同质、利益共享、责任共担的工作机制。

　　（二）建立以家庭医生为主体的人头付费和区域总额打包机制，强化基层三医联动机制

　　T市医保局、市卫生健康委落实国家医保局、国家卫生健康委关于鼓励支持互联网医保、互联网医疗健康发展的要求，相继出台《关于支持紧密型医疗联合体整体参加医保支付方式改革有关工作的通知》《关于支持医疗联合体内处方流动有关工作试行的通知》等政策文件，数字健共体内各成员单位建立分工协作和转诊机制的，可依协议约定统筹使用医疗联合体同一险种的医保总额指标。建立“总额管理、结余留用”的激励约束机制，促进区域医疗联合体内各级各类医疗机构加强分工协作，上下转诊、分级诊疗。依托云平台等数字化手段促进医保结余留用，重点完善医保、医药、慢病管理体系，减少重复医疗、不合理用药、管理不足引发并发症等带来的医保支出。通过大数据分析和挖掘、升级事前事中事后审核、引入人脸识别系统、药品电子监管码等手段，促进医保基金精细化管理，提高医保基金使用效率，形成医保结余留用。T市基层数字健共体落实糖尿病按人头付费工作，涉及医保资金4650.51万元，节省医保资金近1289.09万元。通过药械联采降价腾出的空间和医保支付方式改革结余留用的部分，已累计形成4313万元的绩效资金池。截至2022年6月，利用医保智能审核系统中的“药老鼠”模型，发现可疑违规近20组70余人，涉及违规金额149万元，并提交相关部门办理，有效控制医保基金风险。（注：基于实地调研与深入访谈整理。）

　　（三）以“四朵云”平台赋能，提升基层医疗健康保障能力

　　T市基层数字健共体通过建设市级云HIS、云公卫系统，推进基本医疗和基本公卫服务互联互通的“云管理”平台，通过建立数据管理中心与数据运营中心，促进基层数字健共体内各类医疗服务纵向贯通融合，推进基层数字健共体内健康档案、电子病历和检验报告、影像资料等信息共享和业务协同。“云服务”平台通过建立家医服务中心、诊疗服务中心、健管服务中心、特需服务中心，为居民提供多形式、多层次、多样化的中西医结合医疗护理和健康管理服务。“云药房”平台通过建立药事服务中心，引入“互联网 + 药品保障”服务模式，推动全市基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构药品目录有效衔接，延伸基层慢病管理和长处方工作制度，通过统一标准，强化处方点评和监管、处方外流、现代物流配送药品等方式，解决基层医疗卫生机构药品保障不足、使用不规范等问题。“云检查”平台通过建立检验检查中心，优化医疗卫生资源集约配置，推动建立“基层检查、上级诊断”的服务模式，实现检查检验数据互联互通、结果互传互认和优质医疗资源共享。目前，T市基层数字健共体云平台聚集各成员单位2800多名家庭医生在健共体内多点执业，首期以21家三级医院和专科医院为重点，打通基层预约上级号源绿色通道。T市基层医疗卫生机构以往供应药品品种平均不足400种，通过“云药房”平台，遴选补充居民有需求的药品种类，涵盖1560个品种，品规数达2785个，目前已累计为居民提供177万余张处方服务，送药到家12万余次，优化处方8.8万余张，专业用药指导1.7万余人。（注：基于实地调研与深入访谈整理。）

　　（四）以数字化赋能，助力数据共享、优化流程与业务协同

　　T基层数字健共体通过数字健康管理平台建设，投入网络接入设备和工作站设备635台（套）、云巡诊包41套，投入工时1.3万人日，搭建起数字健共体数据管理平台和数据运营平台，初步实现医疗、医药、医保、基本公卫、健康管理等数据接入和互联互通。T市基层数字健共体以家庭医生责任制为基础，通过社区慢病管理中心打造区域数字化健康管护模式，为签约患者提供以健康管理为中心的全流程服务。目前，T市基层数字健共体已与71家基层医院建立标准化慢病管理中心，共同管理包括糖尿病患者、高血压患者在内的逾90万名慢病患者。根据2022年3月1日至6月14日的统计分析，没有进行标准化示范管理的患者血糖达标率为24.29%，而纳入标准化示范管理的患者血糖达标率是41.39%，后者比前者高17.1%。（注：基于实地调研与深入访谈整理。）

　　四、基层卫生治理数字化转型面临的困难与问题

　　T市基层数字健共体创新实践表明，通过“数字化”赋能惠民，创新推进卫生健康、医保和社区服务联动发展的治理新模式，在一定程度上推动了社区卫生服务与互联网医疗健康深度融合，为医疗卫生资源发展不充分不平衡问题的解决提供了路径选择，总体来看，T市数字健共体探索实践具有较强的示范推广价值。T市基层数字健共体主要以基层为切入口，通过数字化手段赋能，尝试在区域基层医疗机构的互联网诊疗、数据信息互通、三医联动、体制机制创新等方面做了一些积极探索。然而，T市基层数字健共体实践目前主要是在部分基层医疗机构间进行试点，若在全市266家基层医疗卫生机构全面铺开，还面临一些困难和问题，这些困难和问题同时也是我国基层卫生治理数字化转型实践中存在的共性问题。

　　一是医联体、医共体及各医疗机构之间各业务系统建设条块分割，系统之间信息互通不畅，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象突出。目前，我国基层医疗机构在数据互联互通方面大多处于试点探索阶段，在数据安全与监管、行业标准和数据共享等方面还面临一些问题和困难。在实践中，大多医联体、医共体内部各医疗机构间医疗信息数据尚未实现整合，基层医院开展上下级转诊面临与多家系统对接的困境。基层医院通过医联体、紧密医联体，或者通过专科科研项目等与三甲医院建立了合作关系，开展上下级转诊工作。然而，基层医院在与不同医院进行上下转诊的过程中，需要打开不同的合作医院系统实现转诊。另外，基层医院与不同医疗机构间，甚至基层医院内部都存在“数据孤岛”，一些基层医院尝试通过HIS系统整合，但整合效果不佳。

　　二是基层医疗机构基础条件很难满足互联网医院准入标准。互联网诊疗最适用的是慢性病患者的复诊，慢性病患者复诊主要以老年群体为主，主要集中在基层医院，基层医院对于远程诊疗和互联网医疗有很强的需求，家庭医生签约服务、在线随访、巡诊车巡诊等都需要互联网医疗的支撑，但是互联网医院准入标准高、互联网诊疗限制多、“门槛”较高，基层医疗机构基础条件很难满足“三级等保”（国家信息安全等级保护三级认证）等互联网医院准入标准。另外，互联网诊疗数据的存储、应用、共享等都可能存在隐私保护与安全风险隐患问题，需要相对成熟、完备的监管手段，基层医疗机构在这方面总体相对较弱。

　　三是基层医疗机构开展数字医疗、医药、医保联动不足。在政策支持、体制机制创新、数字技术支撑、需求导向等多重驱动因素下，部分地区互联网医疗、医药、医保联动实践取得了初步成效。然而，在推进互联网医疗、医药和医保融合发展方面，国家尚未出台统一政策指导互联网医院的医保准入工作，多以地方探索为主。由于医保支付范围受限、互联网诊疗复诊标准未明确等问题，也不利于各地互联网诊疗医保支付的开展，使得互联网在区域医疗卫生信息资源整合、促进地域医疗卫生均等化方面的作用尚未充分发挥，在具体实施中只能采取“一统筹区域一策”，甚至“一区域网格一策”。

　　四是具有互联网思维、懂经营善管理会运营的高端人才相对不足。由于数字医疗健康是个新生事物，公立医疗体系尤其是基层医疗机构的大多数医务人员对其认识和接受需要一个过程，在数字医疗健康领域的管理运营经验方面更是欠缺。另外，由于体制机制的特殊性，现行公立医院体系在用工、薪酬、激励等方面与第三方平台存在很大差异，一方面很难吸引到市场上高端运营管理人才和技术人才，另一方面导致公立医院高端信息化人才流失问题突出。

　　五、促进基层卫生治理数字化转型的对策与建议

　　T市通过基层数字健共体的改革实践，明确了健共体内的管理机制、服务保障机制、利益共享机制、责任共担机制等，完善了区域基层医疗卫生健康服务体系，在优化医疗资源配置、重塑医疗服务流程和管理模式、提高人民群众获得感、推动基层医疗服务健康治理变革等方面取得了较好成效。基于T市基层数字健共体探索实践，为有效解决基层卫生治理数字化转型中面临的问题与挑战，本文建议如下：

　　第一，应构建多元主体参与的基层数字卫生治理机制，依托区域数字化平台整合资源，实现业务协同、信息共享。医疗卫生健康服务具有投入大、专业门槛高、回报周期长等特点，具有较强的公共产品属性。因此，在基层卫生治理过程中，要以适应患者、医生、医院等多方主体的需求为导向，充分调动医疗机构、患者，以及社会力量等多方主体的积极性，通过构建多元主体广泛参与的、多方共赢的基层数字卫生治理机制。建议在政府的主导下，充分发挥区域平台聚资源、促配置的作用，鼓励社会力量和市场主体积极参与、优势互补、形成合力，助推基层医疗健康服务流程再造、优化配置与提质增效，助推医疗服务的普惠、公平和均等。可依托区域平台探索基层医院与上级医院业务统筹协同模式，平台内实现统一的医保电子凭证、统一的医保结算、统一的诊疗行为监控、统一实现药品配送服务等，通过实现基层医院间的业务联动、资源共享、数据互通，做到便民惠民，提升就医体验，节约就医成本，做强基层，做实健康管理。

　　第二，应加大政策创新，鼓励各地积极开展基层互联网诊疗服务创新探索实践。在政府的主导下，建立健全医疗机构、平台企业、医生、患者等多方主体协调联动机制，深化体制机制创新和政策制度创新，鼓励各地创新基层互联网诊疗实践。充分考虑各级医疗机构的现实条件，明确不同等级医疗机构建设互联网医院的建设标准，引导提供差异化的互联网医院线上诊疗服务。应加大对基层互联网服务平台建设的政策支持力度，调整对医疗机构信息化建设投入的考核方式，出台相关政策，鼓励建立区域互联网医疗服务平台，减少医院信息化建设重复投入。依托统一的区域平台，通过数字化手段向基层医疗机构提供定向信息托管、应用系统、数据接口等服务，实现基层医院“拎包入住”，开展互联网诊疗服务。

　　第三，完善互联网医疗、互联网医药、互联网医保政策，推动三医高效联动。推动医保政策逐步完善，出台全国性的医保脱卡结算、支付标准和规范，将远程会诊收费纳入医保报销范围，推动远程会诊业务发展，推进分级诊疗体系建设，引导患者基层首诊。规范电子处方标准接口和审方标准，通过区块链、人工智能等数字技术赋能，构建智能审方、药品配送、用药指导、健康管理的标准化药事服务闭环；对云药房药品的集中采购、存储、配送等相关环节进行标准规范，加强药品供应体系，全面溯源监管。

　　第四，建立基层医疗机构数据共享机制，实现医疗健康数据互联互通、共享共用。应通过行政、法律、经济、技术等手段打破医疗健康数据分割的现状，解决基层医疗健康机构系统间、部门间协作问题，改变现有碎片化的数据管理格局，实现全维度数据及时、真实、公开、互联互通。出台明确医疗健康数据调取和使用的范围、标准，制定明确、可操作的政策法规，明确医疗数据调取和使用的范围、标准，制定明确、可操作的政策法规，鼓励医疗数据合理、合规、合法、安全开放和使用。建立政府主导、市场运营、全民参与、共建共治的基层医疗机构数据共享机制，制定统一数据标准，对相关数据进行分类管理，促进医疗机构之间信息共通共享。

　　第五，加强基层互联网医疗健康领域高层次复合人才队伍建设。应加强宣传引导，提高医院、医生和患者对数字健康服务的认同感；加强基层医疗人员培训，培养更多合格的专业医生和全科医生，尤其需要尽快培养一批适应数字化条件的数字健康创新型领军型人才。其中，既要发挥好第三方数字健康平台在人才、技术、运营、资本等方面的优势，更要创新公立医疗体系在用工、薪酬、激励等方面的制度机制，吸纳培养一大批具有互联网思维、懂经营善管理会运营的高端复合人才。

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