织密医疗保障网 托起群众幸福梦——我省医疗保障工作综述

　　青海新闻网·大美青海客户端讯 实施全民参保计划，全省城乡居民和职工基本医疗保险参保559.78万人，实现应保尽保；

　　全省53.9万建档立卡贫困人口100%参保、100%享受医保待遇，住院费用报销比例达到90%，解除了贫困人口的疾病医疗后顾之忧；

　　印发《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》，新增258种药品，使全省进医保目录药品总数达到2991个；

　　全省33.59万人办理“两病”及特慢病准入手续，21.52万人享受政策待遇，门诊医疗费用报销8661.4万元；

　　将新冠肺炎诊疗方案药品和医疗服务项目全部纳入医保支付范围，预拨医保基金7.4亿元，将10种民族医院自制制剂纳入医保。阶段性减征缓缴医疗保险费，各类企业减负4.2亿元。

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　　2018年11月28日，自省医疗保障局正式挂牌成立两年来，我省医保发展的一串串亮点数据绘就成老百姓不断上扬的幸福曲线。

　　多管齐下

　　力破“看病贵”最大难题

　　“以前波立维一盒100多元，我一年吃药要花费近6000元，现在波立维一盒20多元，一年只需要1000元出头，是从前花费的六分之一，医保真是为我所想，急我所急，让我切身享受了实实在在的改革红利。”做过心脏支架手术，需要长期服药的西宁市民王先生感慨道。

　　药品价格能便宜这么多得益于近年来我省医保工作聚焦“看病贵”，向医药招采改革领域“最难啃的骨头”开刀，全力抓好药品耗材集中采购成果落地。截至10月底，参与国家组织集中采购第一批25种药品完成约定采购量的302% ，节约采购资金8526万元；第二批32种药品完成约定采购量的155%，节约采购资金6523万元；第三批55种药品11月1日起在全省执行，预计可节约采购资金5300万元；省级集中采购46种药品11月1日起全面执行，平均降价47%，年预计节约采购资金6.86亿元；对留置针、输液器开展集中带量采购，平均降价78.9%和61.6%，预计年节约采购资金8100万元；实施新冠病毒检测试剂挂网采购，核酸、抗体检测试剂平均降幅28.47%和64.74%。

　　通过实施药品及医用耗材集中带量采购，累计节约采购资金10.89亿元，其中一半以上转化为参保群众就医购药的红利；实施“一打三降一控二提”行动，通过打击欺诈骗保，降低药品、医用耗材虚高价格，降低不必要检查检验费用，控制次均住院费用不合理增长，“腾笼换鸟”，稳步提高医疗服务价格，提高参保群众报付比例。

　　重拳出击

　　切实管好群众救命钱

　　今年3月，西宁市市民殷先生向省医保局实名举报西宁市一眼镜超市涉嫌欺诈骗取医保基金。经省、西宁市医保局，西宁市市场监管局成立联合工作组进一步核查后，确定举报内容属实，该眼镜超市存在长期勾结医药机构留存社保卡高价刷取卖眼镜费用的违规行为。省医保局根据《青海省医疗保障定点零售药店服务协议》规定，对与该眼镜超市勾结的两个医药机构分别给予3个月暂停医保服务协议的处罚，追回违规医保费用17389元，并根据《青海省医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》，对殷先生兑现举报奖励金500元。

　　省医保局成立以来，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，重拳打击恶意骗取医保基金违法违规行为。印发《青海省医疗保障基金监管飞行检查办法(试行)》《政府向社会力量购买医保基金监管服务办法(试行)》等文件，统一规范全省医保基金监管举报线索办理流程，组建省级飞行检查队伍，引入第三方力量参与基金监管，建立1147人的全省医保基金执法人员名录库和协助执法人员名录库，对全省“两定”机构开展全方位监督检查。

　　截至目前，全省各级医保部门共检查定点医药机构9648家次，累计查处违法违规医药机构3840家，公开曝光定点医药机构64家，挽回医保基金损失8967.03万元。14家定点医疗机构主动上缴违规使用医保基金124.27万元，打击欺诈骗保震慑效应充分显现。

　　医保扶贫

　　绝不让一个群众掉队

　　2019年4月，海东市化隆回族自治县巴燕镇儒家沟村贫困户潘玉春因腹痛被送往省人民医院住院治疗，诊断为急性胆囊炎。住院期间共花费医疗费用36900.58元，其中，基本医保报销16529.11元，大病医保报销7775.6元，医疗救助4291.17元，兜底医疗救助4614.64元，个人自付3690.06元，实际报付比例达90%。

　　“之前看新闻说2019年开始，建档立卡贫困户住院就医费用可以报销90%，我们还不太相信，没想到这次真的享受到了这样的好政策，感谢党和政府的好政策。”潘玉春的妻子说。

　　为全力打好脱贫攻坚战，2019年，我省出台了《青海省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年) 》，为农村贫困人口建立了兜底医疗救助制度，将农村贫困人口住院就医费用报付到总费用的90%。

　　今年，省医保局印发《关于进一步做好医保扶贫有关工作的通知》，全面取消建档立卡贫困人口“两病”、特慢病门诊起付线，降低鉴定门槛，确保建档立卡贫困人口及时纳入保障范围；聚焦中央专项巡视“回头看”和成效考核反馈问题，建立常态化数据核查比对机制，对贫困人口参保信息进行“周对接”“日通报”，对新增贫困人口及时开通参保缴费“绿色通道”。为26.35万人次贫困人口住院报销费用18.46亿元，住院费用综合报付率为90%，省医保局被评为全省脱贫攻坚先进单位。

　　同时，完善城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药保障政策，降低鉴定门槛、提高报销比例、优化经办流程；完善门诊特殊病慢性病政策，将全省职工和居民医保门诊特慢病病种统一调整为26种，将血友病、恶性肿瘤、肾透析等重特大疾病门诊费用按医保住院政策报销，年最高支付限额10万元；将城乡居民医保二级定点医疗机构住院起付标准由600元降低为300元，在海东市、玉树藏族自治州开展为期一年的试点。在格尔木开展“两病”用药保障试点，把党的医保政策落实到千家万户。

　　让数据“跑腿”

　　持续优化医保服务

　　让数据“跑腿”，群众不跑路。在全国率先启动医保信息平台项目建设，年内实现核心业务上线运行；依托青海医保APP全面推广应用医保电子凭证，实现掌上咨询政策、办理业务、电子结算，青海医保从“卡时代”迈入“码时代”。截至目前，全省共激活医保电子凭证42.64万人，发生业务6.05万笔，支付医疗费用476.63万元。

　　“现在到外地看病真是方便，只要给医保局打个电话，把看病的地方说一下，把病情讲清楚，就可以拿社保卡刷卡结算，再不用等回来再报销了。”省级参保人员张大爷说。

　　省医保局持续推动异地就医直接结算，在开通跨省备案直接结算的基础上，对旅游、探亲等各类因临时性外出的参保人员开通了直接结算服务。两年来，全省跨省异地就医新增备案7.69万人，累计备案9.63万人次，完成跨省异地就医刷卡直接结算6.7万人次，医保基金支付12.9亿元。

　　“2021年，是开启全面建设社会主义现代化新征程的第一年，是全面实施‘十四五’规划的第一年，也是深化医疗保障制度改革的重要之年。全省医疗保障工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在省委省政府的坚强领导下，向改革要红利，向管理要效益，用心用情用力推进各项工作，不断提升群众对医保的获得感、幸福感、安全感。”省医疗保障局局长吕刚说。