专家解读异地就医费用直接结算: 前期申请必不可少
2016-05-05 09:56:08北京晚报周明杰莫凡查看次数：429
国务院日前下发关于《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》的通知，提出到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。一直盼望的好政策终于要实现了，市民在激动之余也有期待。
案例A
市民：王秀珍北京户口
医保关系在唐山
月月都得看病，
每半年邮寄一次资料回唐山报销
79岁的市民王秀珍患有糖尿病、高血压、心脏病，她最苦恼的事情就是每半年就得收集自己看病的所有资料，然后寄到唐山去申请报销。“那边我们没有亲戚，认识的老朋友岁数也都大了，不能辛苦人家。”
王秀珍和老伴结婚的时候，老伴还是一名军人，1978年，老伴转业到了唐山，为了照顾老伴，王秀珍把3个孩子撇在了北京，转调到了唐山工作，户口也从北京转出。“老伴不会做饭，那个时代也不像现在，没地儿买去。”1990年，两人先后退休。3个孩子都在北京工作，两人在2002年底搬回了北京，户口也从唐山转回来北京。十几年过去了，除了要报销医药费，王秀珍几乎没回过唐山：“我们认识的老朋友也全都退休，好多也都跟子女生活，几乎都联系不上了。单位也破产了，现在的唐山对我们来说，真是人生地不熟。”
从回北京之后，因为对相关政策不了解，王秀珍一直都是自费买药，“我这些病离不开药，可也不愿意为了报销就没事跑去住院。我每次去看病几乎都不用检查，就是开各种药。”3年前，王秀珍在朋友的提点下办了慢性病本，这才能报销部分医药费。
刚开始总是准备不齐资料，王秀珍没少受累，有时候材料被打回来好几次。不过3年下来，她已经有了丰富的经验，可要拿到报销的钱还得等不少时间，“我去年12月中旬邮寄了报销材料，直到前几天才收到报销的钱。”这中间，王秀珍颇觉经济压力，她现在是“月光族”——工资2400元，而她每个月光药费就得1400元，再花点生活费，手里就不剩多少了。“我都是周二下午去协和医院找我的主治大夫开药，这样一般就不用化验，省下点检查费。”
对于医保异地直接报销，王秀珍期盼了很久，“不要求别的，只要能让我们直接报销，就按唐山的标准就行，哪怕少报点都行。”看到了医改的最新消息后，王秀珍觉得自己没必要为了直接报销就非得去住院，她开始期盼异地门诊医保费也能直接结算：“像我现在也不能月月去报销，都是半年送一次材料。报销时间长了，钱就有点周转不开，有些检查能不做就不做，没有检查结果，药量也不好调整。如果门诊也能直接结算了，我就不用这么多顾虑啦。”
案例B
市民：张楠医保关系在北京
一年200天在上海工作
因公出差急病去医院，
挂不了急诊只能自掏腰包
张楠在北京的一家公司当设计员，因为工作的关系，他常年要到上海出差，每年离开北京的时间有两百多天。谈到异地医保报销难，他只能报以无奈的苦笑：“到现在我也没弄清楚医保报销该怎么办，平时有小病小灾能扛就扛，基本不去医院。”张楠曾经咨询过朋友关于异地医保报销的问题，但各种不同的说法却让他感到十分困惑：“有说是急诊才能报的，有说是住院才能报的，没有人能说出个准数。”
两个星期前，因为突发严重的肠胃炎，“扛不住”的张楠只能去了趟医院。之前朋友告诉他急诊可以报销，他就直奔了医院的急诊部。但让张楠无语的是，到了分诊台，护士却告诉他像他这样的病只能去挂门诊。“连最后一点报销的希望都没有了。”万般无奈之下，张楠最终在门诊自费了几十块钱。钱数不算多，但是张楠总觉得亏得慌。
尽管没去过几次医院，张楠还是把在异地看病的票据攒了起来，等着回北京问是否能拿着它去报销。但因为每次回到北京总有很多事要处理，一忙起来，报销的事又被张楠忘在脑后了。“等下次又去了上海，要看病的时候，这些报销的麻烦事才又想起来。异地医保报销正向着积极的方向发展，我至少还要在上海待三四年，很有可能赶得上直接结算这项福利。其实，如果我真对医保报销特别上心，即使是现在，通过办一些手续应该也能让我实现异地医保报销，但关键还是麻烦。将来，希望像我这种外派工作的情况能直接刷医保卡，肯定方便不少。”
访谈
异地就医直接结算
参保地应该先支付周转金
北京晚报：医保实现异地直接结算，由谁来垫付这笔预付的资金呢？
王虎峰(人民大学医改研究中心主任，人民大学医改研究中心2015年承担了人社部医保司的课题《医疗保险异地就医直接结算研究报告》)：我们首先应该明确，异地就医医保结算费用还是应该由患者的参保地来承担，垫付和周转也不应该由医疗发生地的医保基金或者医疗机构负责，大中型城市的医院，外地就医患者的比例非常大，如果让它们垫付，这个负担太大，所以最好还是由患者的参保地支付一部分的周转金。
但是这笔钱应该如何提供呢？比如青海，他们的退休人员分布得天南地北，异地就医发生的频率和区域，都有差异和不确定性，能让青海的医保部门向几百个城市分别发放周转金吗？这显然不现实，而且后期的资金管理、资金监管又怎么做呢？必须有一个全国性的医保结算周转金平台，先保证异地就医的患者能够直接结算。
直接结算是很不容易的，患者应该还是按照参保地的标准来进行报销。这中间，首先得有人负责核对费用，任何一笔支出账目无法核定是否报销，这个环节就进行不下去，但是又必须在短时间内完成，要是每个患者都得在窗口排队十分钟，那窗口的秩序还不很快就乱套了。还同时还要保证正确率。现在省内的直接结算，就发生过退药、退费的情况，虽然是几块钱，可是手续繁琐极了。
北京晚报：即便参保地提前垫付了，万一透支了怎么办？会不会影响患者的就医？
王虎峰：这就是后期划账问题了。后期的划账也必须要尽快，最长时间不能超过一个月吧？这就需要有人能够统筹好医保的征收部门和划付部门，千万不要形成连环债，一定要避免出现部分地区不能及时支付的问题，否则就会引起整个大面积的支付风险扩散，甚至造成整个结算平台的瘫痪。如果结算平台瘫痪了，肯定会增加患者结算困难。
异地就医前期申请
相当于激活“漫游”状态
北京晚报：报告中说的是符合规定转诊的异地就医患者，那就是说异地就医之前还是要办理申请手续？
王虎峰：异地就医前的申请属于前期工作，是必要的，不会被取消。
从就医管理上来说，在前期设置申请程序，其实也是就医者未来在结算的时候可以不用垫支。你申请了，参保地就可以把你的就医状态标识为“漫游”，给你在网上进行备案，那么你在异地就医的时候，未来的全国结算平台上就能查到你的信息，这样在结算的时候就可以给你实现直接结算，不需要你垫支。你的前期申请，其实相当于参保地为你做了信用担保，如果没有这个担保，就医者可能就得全额垫付了。
因工作被迫异地就医的患者
应该享有更好的报销政策
北京晚报：在异地就医患者中，有因为工作原因造成的就医情况，这种情况下的报销政策与异地安置人员是否会不同？
王虎峰：之前曾经有一个观点，认为因为工作原因发生的异地就医占了异地就医的大头，调查数据显示事实并不是这样。
因工作原因发生异地就医和非工作原因发生异地就医，在国外也是分别管理的，两类人群适用的政策不同。从理论上讲，如果因工作原因发生的异地就医，是个人被单位派驻外地，那这属于个人被动选择的，在医保结算时应该给予更大的优惠政策。
案例A
市民：王秀珍北京户口
医保关系在唐山
月月都得看病，
每半年邮寄一次资料回唐山报销
79岁的市民王秀珍患有糖尿病、高血压、心脏病，她最苦恼的事情就是每半年就得收集自己看病的所有资料，然后寄到唐山去申请报销。“那边我们没有亲戚，认识的老朋友岁数也都大了，不能辛苦人家。”
王秀珍和老伴结婚的时候，老伴还是一名军人，1978年，老伴转业到了唐山，为了照顾老伴，王秀珍把3个孩子撇在了北京，转调到了唐山工作，户口也从北京转出。“老伴不会做饭，那个时代也不像现在，没地儿买去。”1990年，两人先后退休。3个孩子都在北京工作，两人在2002年底搬回了北京，户口也从唐山转回来北京。十几年过去了，除了要报销医药费，王秀珍几乎没回过唐山：“我们认识的老朋友也全都退休，好多也都跟子女生活，几乎都联系不上了。单位也破产了，现在的唐山对我们来说，真是人生地不熟。”
从回北京之后，因为对相关政策不了解，王秀珍一直都是自费买药，“我这些病离不开药，可也不愿意为了报销就没事跑去住院。我每次去看病几乎都不用检查，就是开各种药。”3年前，王秀珍在朋友的提点下办了慢性病本，这才能报销部分医药费。
刚开始总是准备不齐资料，王秀珍没少受累，有时候材料被打回来好几次。不过3年下来，她已经有了丰富的经验，可要拿到报销的钱还得等不少时间，“我去年12月中旬邮寄了报销材料，直到前几天才收到报销的钱。”这中间，王秀珍颇觉经济压力，她现在是“月光族”——工资2400元，而她每个月光药费就得1400元，再花点生活费，手里就不剩多少了。“我都是周二下午去协和医院找我的主治大夫开药，这样一般就不用化验，省下点检查费。”
对于医保异地直接报销，王秀珍期盼了很久，“不要求别的，只要能让我们直接报销，就按唐山的标准就行，哪怕少报点都行。”看到了医改的最新消息后，王秀珍觉得自己没必要为了直接报销就非得去住院，她开始期盼异地门诊医保费也能直接结算：“像我现在也不能月月去报销，都是半年送一次材料。报销时间长了，钱就有点周转不开，有些检查能不做就不做，没有检查结果，药量也不好调整。如果门诊也能直接结算了，我就不用这么多顾虑啦。”
案例B
市民：张楠医保关系在北京
一年200天在上海工作
因公出差急病去医院，
挂不了急诊只能自掏腰包
张楠在北京的一家公司当设计员，因为工作的关系，他常年要到上海出差，每年离开北京的时间有两百多天。谈到异地医保报销难，他只能报以无奈的苦笑：“到现在我也没弄清楚医保报销该怎么办，平时有小病小灾能扛就扛，基本不去医院。”张楠曾经咨询过朋友关于异地医保报销的问题，但各种不同的说法却让他感到十分困惑：“有说是急诊才能报的，有说是住院才能报的，没有人能说出个准数。”
两个星期前，因为突发严重的肠胃炎，“扛不住”的张楠只能去了趟医院。之前朋友告诉他急诊可以报销，他就直奔了医院的急诊部。但让张楠无语的是，到了分诊台，护士却告诉他像他这样的病只能去挂门诊。“连最后一点报销的希望都没有了。”万般无奈之下，张楠最终在门诊自费了几十块钱。钱数不算多，但是张楠总觉得亏得慌。
尽管没去过几次医院，张楠还是把在异地看病的票据攒了起来，等着回北京问是否能拿着它去报销。但因为每次回到北京总有很多事要处理，一忙起来，报销的事又被张楠忘在脑后了。“等下次又去了上海，要看病的时候，这些报销的麻烦事才又想起来。异地医保报销正向着积极的方向发展，我至少还要在上海待三四年，很有可能赶得上直接结算这项福利。其实，如果我真对医保报销特别上心，即使是现在，通过办一些手续应该也能让我实现异地医保报销，但关键还是麻烦。将来，希望像我这种外派工作的情况能直接刷医保卡，肯定方便不少。”
访谈
异地就医直接结算
参保地应该先支付周转金
北京晚报：医保实现异地直接结算，由谁来垫付这笔预付的资金呢？
王虎峰(人民大学医改研究中心主任，人民大学医改研究中心2015年承担了人社部医保司的课题《医疗保险异地就医直接结算研究报告》)：我们首先应该明确，异地就医医保结算费用还是应该由患者的参保地来承担，垫付和周转也不应该由医疗发生地的医保基金或者医疗机构负责，大中型城市的医院，外地就医患者的比例非常大，如果让它们垫付，这个负担太大，所以最好还是由患者的参保地支付一部分的周转金。
但是这笔钱应该如何提供呢？比如青海，他们的退休人员分布得天南地北，异地就医发生的频率和区域，都有差异和不确定性，能让青海的医保部门向几百个城市分别发放周转金吗？这显然不现实，而且后期的资金管理、资金监管又怎么做呢？必须有一个全国性的医保结算周转金平台，先保证异地就医的患者能够直接结算。
直接结算是很不容易的，患者应该还是按照参保地的标准来进行报销。这中间，首先得有人负责核对费用，任何一笔支出账目无法核定是否报销，这个环节就进行不下去，但是又必须在短时间内完成，要是每个患者都得在窗口排队十分钟，那窗口的秩序还不很快就乱套了。还同时还要保证正确率。现在省内的直接结算，就发生过退药、退费的情况，虽然是几块钱，可是手续繁琐极了。
北京晚报：即便参保地提前垫付了，万一透支了怎么办？会不会影响患者的就医？
王虎峰：这就是后期划账问题了。后期的划账也必须要尽快，最长时间不能超过一个月吧？这就需要有人能够统筹好医保的征收部门和划付部门，千万不要形成连环债，一定要避免出现部分地区不能及时支付的问题，否则就会引起整个大面积的支付风险扩散，甚至造成整个结算平台的瘫痪。如果结算平台瘫痪了，肯定会增加患者结算困难。
异地就医前期申请
相当于激活“漫游”状态
北京晚报：报告中说的是符合规定转诊的异地就医患者，那就是说异地就医之前还是要办理申请手续？
王虎峰：异地就医前的申请属于前期工作，是必要的，不会被取消。
从就医管理上来说，在前期设置申请程序，其实也是就医者未来在结算的时候可以不用垫支。你申请了，参保地就可以把你的就医状态标识为“漫游”，给你在网上进行备案，那么你在异地就医的时候，未来的全国结算平台上就能查到你的信息，这样在结算的时候就可以给你实现直接结算，不需要你垫支。你的前期申请，其实相当于参保地为你做了信用担保，如果没有这个担保，就医者可能就得全额垫付了。
因工作被迫异地就医的患者
应该享有更好的报销政策
北京晚报：在异地就医患者中，有因为工作原因造成的就医情况，这种情况下的报销政策与异地安置人员是否会不同？
王虎峰：之前曾经有一个观点，认为因为工作原因发生的异地就医占了异地就医的大头，调查数据显示事实并不是这样。
因工作原因发生异地就医和非工作原因发生异地就医，在国外也是分别管理的，两类人群适用的政策不同。从理论上讲，如果因工作原因发生的异地就医，是个人被单位派驻外地，那这属于个人被动选择的，在医保结算时应该给予更大的优惠政策。
