国务院印发城乡居民大病保险细则
2016-04-12 13:36:54国务院佚名查看次数：946
国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），提出2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。
《意见》明确了大病医保善筹资机制,从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。此外,加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
对大病医保的承办，《意见》重申了“保本微利”原则，要求原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。同时，《意见》明确规定，“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”。
自2012年以来，各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作，目前已经覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10－15个百分点。
“由于目前城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医保和新农合）对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险将有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
对于商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，朱铭来认为，险企经办的“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的。对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持“风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。
大病保险制度新亮点
引进“家庭灾难性医疗支出”标准，可以对预防家庭灾难性医疗支出及灾后救助进行合理的救济安排。
大病医保相当于城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”。此次通过的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，在制度细节安排上有不少亮点。
其一，确定大病医保报销比例要达到50%以上。这一比例，与大病医保试点实际支付的比例大体相当。最近3年的试点表明，自付医疗费用通过大病医保再报销的比例能达到50%，上限能达80%。划出支付比例50%的底线，体现了防止因病致贫或返贫的政策意图。而且，50%的底线可能在今后进一步抬升。
其二，对无法负担自付费用的特殊困难人群，作了专门规定。此前，国办发布了关于重特大疾病医疗救助的办法，在意见中再次得到强调。这表明，强化重特大疾病医疗救助机制，并通过城乡居民基本医疗保险和大病保险的有效衔接精准支付，是帮助特殊困难人群切实减轻看病负担的主要救济渠道。
其三，对承办大病保险业务的商业保险公司的盈亏情况作了预期管理。意见提出，“收支平衡、保本微利”是商业保险机构承办大病医疗的基本原则，保险机构的盈利率一般不得超过2%－5%，超出部分将返还基本医保资金池。这就避免了因保险机构追求高利润而出现投保成本过高的情况。同理，如果因政策调整等不可控原因出现亏损，保险机构可以通过基本医保基金分摊亏损。这就保证了保险机构参与招投标的积极性。
对公众而言，更醒目的亮点在于意见所使用的表述。全覆盖、制度联动、防止家庭灾难性医疗支出等表述，表明推行大病医保的增值性公共服务性质，同时也发出了向国际水平靠拢的信号。全覆盖，意味着将目前已试点3年的大病医保全面铺开，让所有基本医疗保险的参保者都能通过大病医保受益。根据国务院医改办和国家卫计委的统计，3年来，全国31个省份均已开展相关试点工作，覆盖面达7亿人，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点；制度联动，表明行政、市场和慈善机制将进一步在大病医保中融合。家庭灾难性医疗支出，是世卫组织提出的概念且有明确标准：如果家庭年总收入减去正常开支，年度内累计的医疗支出占比达40%以上，即可认定发生了灾难性医疗支出。引进这一标准，结合城乡居民年人均可支配收入、日常生活支出费用和医疗支出，就可以建立起一个测算模式，从这个标准出发，可以对预防家庭灾难性医疗支出及灾后救助进行合理的救济安排。
推进大病医保有难点
让医药体系从追逐高利润回到看病救人的本来位置上去，维持大病医保的成本才能全面降低。
尽管过去3年大病医保试点成效显著，新的实施意见也在制度层面创设了全面推行大病医保的新环境，但试点情况也暴露出大病医保存在一些难点问题，这些问题因为受不同地区经济和社会发展不均的现实制约，还有所放大。
一方面，推行大病医保要求基本医疗保险基金必须得到更有效的使用，必须提高统筹度。但现在职工、城镇居民医保基金和新农合是分散管理，统筹度极低。根据人社部公布的数据，2014年职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，城镇（城乡）居民基本医疗保险当期结存212亿元，而且支出增幅大于收入增幅。这一资金分布状态显示，职工能够通过结余较多的职工医疗保险基金获得较可靠的大病医疗保障，城乡居民医保基金参保者则有提高资金结余水平的巨大压力。
资金问题之外还有参保率问题。特别是新农合，需要尽快提高参保率，让更多的人获得大病医保资格。如何调整不同的医疗保险基金多寡不均、参保率不均的情况，决定着大病医保的最终覆盖面。将分散管理改为较统一管理，避免已经存在的不公平医保待遇扩大化，必须以加快改革户籍制度为前提。户籍制度改革能够推进到什么程度，因为户籍变化进城的新人口能否即时变更医保类别，与过去的参保基金如何衔接和结算等，需要在政策上进一步廓清。
另一方面，按区域划分，基本医疗保险基金在横向和纵向两个方面也存在如何管理的问题。横向比较，发达地区医保能力较强，不发达地区能力较弱。同时，由于发达地区务农人员较少，新农合参保率反而较低，不发达地区较高。由此产生的问题是，对于最需要大病医保关注的弱势群体，得到救助的渠道不畅通。纵向比较也是如此，越是行政级别下沉，支付大病医保的需求越大，支付能力却越弱。如何统筹管理医保基金，打开不同地区、不同类别的基金互保互动的渠道，涉及对条块纵横的行政管理模式的改进。
还要看到，高额的医疗费用价格体系，不是市场发现的真实价格，而是长期徘徊在半官半商性质之间的医疗和药品体系制定的。从公众的就医常识中就可发现，在医药两个体系，价格都有不少失真虚高成分。提高大病医保水平，不仅需要在筹资端实行较彻底的改革，还应该在支付端推进改革。让医药体系从追逐高利润回到看病救人的本来位置上去，医保控费才能实现，从政府、保险机构到患者维持大病医保的成本才能全面降低。
有选择借鉴国际经验
基于中国的国情，政府全包或交由市场自行决定都不适宜，而社会医保模式虽可借鉴也无法照搬。
大病医保在中国还处在初始阶段，这决定了其所面临问题的复杂性。而从国际视野看，大病医保已推行多年，其运行模式不乏可借鉴之处。目前国际常见的大病医保模式大致分为三种。第一种，是北欧等高福利国家实行的政府全包制度，资金来源主要是高税收。第二种是社会医疗保险模式，由第三方医疗保险机构提供主要医疗保障，资金来源主要由社会筹集，政府不直接参与实施管理。第三种是商业医疗保险主导模式，按市场法则个人自由买卖医疗保险，其资金来源于个人或雇主缴纳的保费。
目前看，第一种模式和第三种模式都已处在发展瓶颈中，大病医保的持续性面临严重挑战。
第一种模式主要在欧洲国家通行，近年来受到欧债危机影响，高税收政策面临巨大的民意压力，造成了政府全包大病医保资金的局部性断源。其中的典型事例是希腊，债务危机迫使希腊按照国际债权人的要求，降低包括大病医保在内的各项社会保障水平，由此引发了一系列政府危机和社会危机。
第三种模式以美国为代表，由于许多人不愿意或无力购买医疗保险，因此无权享受大病医保待遇，也在弱势群体中引发了一些危机。奥巴马上台以来，即强行推动医改，到目前为止，已有1600万原来在医保体系之外的人被强行纳入医保体系，从而提高了大病医保的覆盖率。这实际上宣告了第三种模式的失败。奥巴马医改自推行以来就面临信奉自由主义者的强大政治和舆论压力，对政府出资的医保资金的审核也成为政治博弈的工具，医保资金的供应仍不稳定。
相对而言，中国的基本医保和大病保险制度与第二种模式的相似度最高。以这种模式的代表国家德国为例，医疗保险体系既强调保险的强制性，也强调自由竞争。法定保险覆盖了近90%的德国民众，同时设立了上百家法定疾病基金，民众可以自由评判哪一种基金的服务更好，保障水平更高，以此迫使疾病基金提高筹资和服务能力。但德国模式同样面临支付成本越来越大，法定医保缴费基数越来越高从而增加了企业主负担等问题。
基于中国的国情，政府全包或交由市场自行决定都不适宜，而社会医保模式虽可借鉴也无法照搬。物质基础不同，制度环境不一，决定了在借鉴的同时，中国需要探索出最符合自身实际的大病医保制度。
破解难题亟须做什么
让大病医保托起民生和民心，需要各方力量的共同托举，如此，大病医保才能破解覆盖率和公平难题。
国务院常务会议决定，到2017年要建立比较完善的大病保险制度，更好地保障困难群众的生命健康权益。从3年前开始试点到当下全面推行，都是在为建立大病医保制度进行实践准备。在与建立大病医保制度相关的户籍、医疗改革等基础性制度变革尚需时间的情况下，目前最该做的是围绕大病医保制度的运行机制，从内部加以改革。
首先，根据实际情况对医保目录进行修订。目前纳入医保目录的主要在基本医保范围，真正会导致因病致贫和返贫的大病，多数不在目录范围之内。而越是对治疗大病有效的药品越不在医保目录当中。在确保基本医疗的同时，让大病医保发挥应有的救济功能，必须对医保目录作出调整。
其次，筹资能力亟待提高。意见规定，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，但城镇居民基本医保和新农合基金只是总体结存较多，具体到不同地区则情况迥异。解决这一问题，损有余而补不足虽然理论上可行，却将面临结存较多地区的阻力，而且可能形成新的不公平。因此，需要做好以中央财政资金协调的必要准备。
第三，建立有效的医保基金管理模式和参保者个人信息系统。分散到县级管理的医保基金，面临着与养老金类似的问题。既难以实现保值增值，也难以跨区域自由流动，资金的安全保障程度很低。打破块状管理的低效模式，提高统筹管理水平，医保基金才能盘活。同时，还需要建立起能够及时更新的信息系统，才能保证对需要救助者精准施救，避免骗保。
第四，将企业和社会力量引入医保基金体系。近年来企业和社会力量的参与热情很高，在一些疾控领域展开的工作卓有成效。但政府主导的基本医疗保险和医疗救助体系与社会力量之间的衔接还较为疏远，甚至不乏质疑社会力量的声音。这种情况显然不利于政府、企业与社会力量的整合。事实证明，企业和社会力量的参与既可以成为政府力量的监管者和矫正者，也有能力成为大病医保的有效补充。这也是德国等国的社会主导模式的成功经验。
总之，让大病医保托起民生和民心，需要各方力量的共同托举。如此，大病医保才能破解覆盖率和公平难题，成为社会健康发育的坚实底座。
《意见》明确了大病医保善筹资机制,从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。此外,加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
对大病医保的承办，《意见》重申了“保本微利”原则，要求原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。同时，《意见》明确规定，“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”。
自2012年以来，各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作，目前已经覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10－15个百分点。
“由于目前城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医保和新农合）对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险将有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
对于商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，朱铭来认为，险企经办的“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的。对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持“风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。
大病保险制度新亮点
引进“家庭灾难性医疗支出”标准，可以对预防家庭灾难性医疗支出及灾后救助进行合理的救济安排。
大病医保相当于城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”。此次通过的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，在制度细节安排上有不少亮点。
其一，确定大病医保报销比例要达到50%以上。这一比例，与大病医保试点实际支付的比例大体相当。最近3年的试点表明，自付医疗费用通过大病医保再报销的比例能达到50%，上限能达80%。划出支付比例50%的底线，体现了防止因病致贫或返贫的政策意图。而且，50%的底线可能在今后进一步抬升。
其二，对无法负担自付费用的特殊困难人群，作了专门规定。此前，国办发布了关于重特大疾病医疗救助的办法，在意见中再次得到强调。这表明，强化重特大疾病医疗救助机制，并通过城乡居民基本医疗保险和大病保险的有效衔接精准支付，是帮助特殊困难人群切实减轻看病负担的主要救济渠道。
其三，对承办大病保险业务的商业保险公司的盈亏情况作了预期管理。意见提出，“收支平衡、保本微利”是商业保险机构承办大病医疗的基本原则，保险机构的盈利率一般不得超过2%－5%，超出部分将返还基本医保资金池。这就避免了因保险机构追求高利润而出现投保成本过高的情况。同理，如果因政策调整等不可控原因出现亏损，保险机构可以通过基本医保基金分摊亏损。这就保证了保险机构参与招投标的积极性。
对公众而言，更醒目的亮点在于意见所使用的表述。全覆盖、制度联动、防止家庭灾难性医疗支出等表述，表明推行大病医保的增值性公共服务性质，同时也发出了向国际水平靠拢的信号。全覆盖，意味着将目前已试点3年的大病医保全面铺开，让所有基本医疗保险的参保者都能通过大病医保受益。根据国务院医改办和国家卫计委的统计，3年来，全国31个省份均已开展相关试点工作，覆盖面达7亿人，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点；制度联动，表明行政、市场和慈善机制将进一步在大病医保中融合。家庭灾难性医疗支出，是世卫组织提出的概念且有明确标准：如果家庭年总收入减去正常开支，年度内累计的医疗支出占比达40%以上，即可认定发生了灾难性医疗支出。引进这一标准，结合城乡居民年人均可支配收入、日常生活支出费用和医疗支出，就可以建立起一个测算模式，从这个标准出发，可以对预防家庭灾难性医疗支出及灾后救助进行合理的救济安排。
推进大病医保有难点
让医药体系从追逐高利润回到看病救人的本来位置上去，维持大病医保的成本才能全面降低。
尽管过去3年大病医保试点成效显著，新的实施意见也在制度层面创设了全面推行大病医保的新环境，但试点情况也暴露出大病医保存在一些难点问题，这些问题因为受不同地区经济和社会发展不均的现实制约，还有所放大。
一方面，推行大病医保要求基本医疗保险基金必须得到更有效的使用，必须提高统筹度。但现在职工、城镇居民医保基金和新农合是分散管理，统筹度极低。根据人社部公布的数据，2014年职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，城镇（城乡）居民基本医疗保险当期结存212亿元，而且支出增幅大于收入增幅。这一资金分布状态显示，职工能够通过结余较多的职工医疗保险基金获得较可靠的大病医疗保障，城乡居民医保基金参保者则有提高资金结余水平的巨大压力。
资金问题之外还有参保率问题。特别是新农合，需要尽快提高参保率，让更多的人获得大病医保资格。如何调整不同的医疗保险基金多寡不均、参保率不均的情况，决定着大病医保的最终覆盖面。将分散管理改为较统一管理，避免已经存在的不公平医保待遇扩大化，必须以加快改革户籍制度为前提。户籍制度改革能够推进到什么程度，因为户籍变化进城的新人口能否即时变更医保类别，与过去的参保基金如何衔接和结算等，需要在政策上进一步廓清。
另一方面，按区域划分，基本医疗保险基金在横向和纵向两个方面也存在如何管理的问题。横向比较，发达地区医保能力较强，不发达地区能力较弱。同时，由于发达地区务农人员较少，新农合参保率反而较低，不发达地区较高。由此产生的问题是，对于最需要大病医保关注的弱势群体，得到救助的渠道不畅通。纵向比较也是如此，越是行政级别下沉，支付大病医保的需求越大，支付能力却越弱。如何统筹管理医保基金，打开不同地区、不同类别的基金互保互动的渠道，涉及对条块纵横的行政管理模式的改进。
还要看到，高额的医疗费用价格体系，不是市场发现的真实价格，而是长期徘徊在半官半商性质之间的医疗和药品体系制定的。从公众的就医常识中就可发现，在医药两个体系，价格都有不少失真虚高成分。提高大病医保水平，不仅需要在筹资端实行较彻底的改革，还应该在支付端推进改革。让医药体系从追逐高利润回到看病救人的本来位置上去，医保控费才能实现，从政府、保险机构到患者维持大病医保的成本才能全面降低。
有选择借鉴国际经验
基于中国的国情，政府全包或交由市场自行决定都不适宜，而社会医保模式虽可借鉴也无法照搬。
大病医保在中国还处在初始阶段，这决定了其所面临问题的复杂性。而从国际视野看，大病医保已推行多年，其运行模式不乏可借鉴之处。目前国际常见的大病医保模式大致分为三种。第一种，是北欧等高福利国家实行的政府全包制度，资金来源主要是高税收。第二种是社会医疗保险模式，由第三方医疗保险机构提供主要医疗保障，资金来源主要由社会筹集，政府不直接参与实施管理。第三种是商业医疗保险主导模式，按市场法则个人自由买卖医疗保险，其资金来源于个人或雇主缴纳的保费。
目前看，第一种模式和第三种模式都已处在发展瓶颈中，大病医保的持续性面临严重挑战。
第一种模式主要在欧洲国家通行，近年来受到欧债危机影响，高税收政策面临巨大的民意压力，造成了政府全包大病医保资金的局部性断源。其中的典型事例是希腊，债务危机迫使希腊按照国际债权人的要求，降低包括大病医保在内的各项社会保障水平，由此引发了一系列政府危机和社会危机。
第三种模式以美国为代表，由于许多人不愿意或无力购买医疗保险，因此无权享受大病医保待遇，也在弱势群体中引发了一些危机。奥巴马上台以来，即强行推动医改，到目前为止，已有1600万原来在医保体系之外的人被强行纳入医保体系，从而提高了大病医保的覆盖率。这实际上宣告了第三种模式的失败。奥巴马医改自推行以来就面临信奉自由主义者的强大政治和舆论压力，对政府出资的医保资金的审核也成为政治博弈的工具，医保资金的供应仍不稳定。
相对而言，中国的基本医保和大病保险制度与第二种模式的相似度最高。以这种模式的代表国家德国为例，医疗保险体系既强调保险的强制性，也强调自由竞争。法定保险覆盖了近90%的德国民众，同时设立了上百家法定疾病基金，民众可以自由评判哪一种基金的服务更好，保障水平更高，以此迫使疾病基金提高筹资和服务能力。但德国模式同样面临支付成本越来越大，法定医保缴费基数越来越高从而增加了企业主负担等问题。
基于中国的国情，政府全包或交由市场自行决定都不适宜，而社会医保模式虽可借鉴也无法照搬。物质基础不同，制度环境不一，决定了在借鉴的同时，中国需要探索出最符合自身实际的大病医保制度。
破解难题亟须做什么
让大病医保托起民生和民心，需要各方力量的共同托举，如此，大病医保才能破解覆盖率和公平难题。
国务院常务会议决定，到2017年要建立比较完善的大病保险制度，更好地保障困难群众的生命健康权益。从3年前开始试点到当下全面推行，都是在为建立大病医保制度进行实践准备。在与建立大病医保制度相关的户籍、医疗改革等基础性制度变革尚需时间的情况下，目前最该做的是围绕大病医保制度的运行机制，从内部加以改革。
首先，根据实际情况对医保目录进行修订。目前纳入医保目录的主要在基本医保范围，真正会导致因病致贫和返贫的大病，多数不在目录范围之内。而越是对治疗大病有效的药品越不在医保目录当中。在确保基本医疗的同时，让大病医保发挥应有的救济功能，必须对医保目录作出调整。
其次，筹资能力亟待提高。意见规定，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，但城镇居民基本医保和新农合基金只是总体结存较多，具体到不同地区则情况迥异。解决这一问题，损有余而补不足虽然理论上可行，却将面临结存较多地区的阻力，而且可能形成新的不公平。因此，需要做好以中央财政资金协调的必要准备。
第三，建立有效的医保基金管理模式和参保者个人信息系统。分散到县级管理的医保基金，面临着与养老金类似的问题。既难以实现保值增值，也难以跨区域自由流动，资金的安全保障程度很低。打破块状管理的低效模式，提高统筹管理水平，医保基金才能盘活。同时，还需要建立起能够及时更新的信息系统，才能保证对需要救助者精准施救，避免骗保。
第四，将企业和社会力量引入医保基金体系。近年来企业和社会力量的参与热情很高，在一些疾控领域展开的工作卓有成效。但政府主导的基本医疗保险和医疗救助体系与社会力量之间的衔接还较为疏远，甚至不乏质疑社会力量的声音。这种情况显然不利于政府、企业与社会力量的整合。事实证明，企业和社会力量的参与既可以成为政府力量的监管者和矫正者，也有能力成为大病医保的有效补充。这也是德国等国的社会主导模式的成功经验。
总之，让大病医保托起民生和民心，需要各方力量的共同托举。如此，大病医保才能破解覆盖率和公平难题，成为社会健康发育的坚实底座。
