身在流动，心能否安稳

  今年的中秋节和国庆节间隔近，让很多进城务工人员终于可以回家团圆。然而，还有不少人不得不留在他们谋生的城市。数据显示，随着我国城镇化加快，全国流动人口已达2.45亿，超过总人口的1/6。虽然国家出台了很多针对流动人口的优惠政策，但实际上，他们在流入地享受的社会保障和基本公共服务整体水平依然较低。
 
  “攒病”回老家
  ——医保异地即时报销、足额报销还很遥远
  切砖、吊线、铺沙子、浇水泥……当记者在北京市朝阳区某工地见到刘俊生时，身上沾满泥浆的他正在熟练地干着手头的活儿。
  27岁的刘俊生是一名瓦工，从安徽省阜阳市某县来到北京打工已5年了。
  谈到看病就医，刘俊生无奈地摆摆手说：“像我和工友这样的情况，在北京提到看病就害怕。之前有个工友发烧拉肚子，到医院看一次七八百元就没了，后来，我们再有个头疼脑热都不敢去医院了，去药店买点药就抗过去了，或者去附近的小诊所。”
  刘俊生和工友们住在朝阳区双桥附近的农民工宿舍。他告诉记者，老家有2个孩子要养，来北京打工就是为了多赚点钱给家里，所以自己尽量省着花。一年干活10个月，每月5000元左右，除去每月必须的600元～700元的花销，一年能攒下4万多元。
  5年里，刘俊生生病最严重的一次，是去年查出胆囊结石，不过，他却一直挨到回老家，才住院、动手术。“一进医院，没个几千元出不来，我让媳妇在老家帮我问了，在北京手术回家能报销的比例太少了，还可能因盖章不全、单据不全报不了销。一咬牙，我就扛到回家再治。”他说。
  刘俊生说，像他这样的农民工都是跟着劳务队伍走，包工头谈了项目，他们就跟着去。所以他在北京没有签劳动合同，更没有医保。虽然在老家参加了新型农村合作医疗，但如果医疗费用发生在北京，门诊不能报销，住院只能报销20%左右。
  据记者了解，虽然我国基本医保已经覆盖了95%以上人口，看病报销的比例也在逐年提高，按照“十二五”医改规划，到2015年我国将实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。但是，在我国流动人口大军中，跨省流动人口占比达67.2%，对于难免要异地就医的流动人员来说，想实现即时报销、足额报销并非易事，现实的情况是：他们虽然有医保，却很难享受实惠，即便是经济条件尚好的异地安置老人也是如此。
  户口在辽宁省抚顺市的高大爷，在老伴去世后随儿子住在北京，因为查出肺癌每隔20天要进行一次化疗，每次3万元左右。在北京治疗回老家报销，每次医保仅报销五六千元。
  高大爷的儿子说，也想过让父亲回老家治疗，但是老家没有人能照顾父亲，他如果丢了工作，父亲后续的治疗费用就更没着落了。因此，只能把医疗费用单据寄回老家，请亲戚代报，什么时候能拿到报销款不好说。据了解，在高大爷第六次住院治疗时，第一次治疗的医药费才刚刚报销下来。
  数据显示：截至2014年年底，我国60岁以上老年人口已达2.12亿，其中近半患有慢性病。随着独生子女一代的成长，父母随子女迁移的现象越来越普遍，医保异地报销已成为最大的难题。因为异地报销难，有的老人不得不放弃报销权益，有的则为了减轻经济负担，被迫留在老家当起了空巢老人。
  半年三次人流
  ——生理虽然发育成熟，但缺乏起码的健康教育
  由于无知和缺乏自我保护意识，从重庆市农村来北京市打工的春燕（化名）可能永远不能做妈妈了。
  2014年年初，19岁的春燕初到北京，在一家小饭馆里当服务员。当时，她觉得自己无依无靠，特别孤单寂寞，有时晚上会一个人掉眼泪。随后，一个和她在同一家饭馆打工的小伙子对春燕非常热情，经常嘘寒问暖。没过多久，小伙子便向春燕提出了性要求，用春燕自己的话说，她怕失去小伙子，半推半就地同意了。两人的日子还算甜蜜，但是由于缺少必要的生殖健康知识，春燕很快就怀孕了。小伙子带着春燕找到一家私人诊所，做了人工流产手术。术后，春燕担心请假会丢了工作，休息了半天就回饭馆上班了。可是，没过多久春燕又一次怀孕了，短短半年时间，春燕做了3次人流手术。
  今年6月，春燕突然觉得肚子疼痛难忍，小伙子又把她送到了那家私人诊所，诊所医生说，这种情况他们处理不了了。
  无奈之下，两人来到一家正规医院。医生诊断春燕是宫外孕，有大出血的可能。虽然春燕最终脱离了险情，但却被告知，她的子宫壁已经被刮得很薄，今后可能做不了妈妈了。
  为春燕诊治的李医生告诉记者，春燕根本不知道人工流产手术的危害。这次的教训让两个年轻人彻底傻眼了。
  “这些外来务工青年的文化水平普遍较低，获取性知识的正规渠道有限。”中国人口宣教中心“青苹果之家”专家组成员温方对记者说，很多像春燕一样的农村姑娘，生理虽然已经发育成熟，但是由于缺少最起码的生殖健康知识，他们面临诸如婚前怀孕、性传播疾病感染和人工流产等多重生殖健康风险。
  根据第六次人口普查数据和国家卫生计生委流动人口动态监测调查数据推算，我国目前未婚青年农民工规模大约为3652万人。国家卫生计生委的健康调查数据显示，有过婚前性行为的未婚青年农民工比例高达41.8%，36.3%的未婚青年农民工未曾在学校接受过生殖健康教育，这个比例比流入地未婚青年群体高16.2%；43.5%的人不知道紧急避孕，比流入地未婚青年群体高12.8%；29%的人认为婚检没有必要，比流入地未婚青年群体高11.5%；正确知晓艾滋病传播途径的比例仅为54%，比流入地未婚青年群体低16.5%。
  女性未婚青年农民工面临更大的生殖健康风险。比如，仅有52.4%的女性知道如何紧急避孕，比男性低7.7%。女性还往往在婚前怀孕和婚前生育中承担着巨大的精神压力和经济压力，并且难以享受政策范围内计划生育生殖健康服务。
  “我不属于这里”
  ——不满足挣钱回家盖房，他们渴望融入城市
  老家在甘肃省的宋强夫妇2012年来到天津市，在天津大学里做起了复印、打印的生意。眼看着儿子到了上初中的年龄，为了不让孩子成为留守儿童，两口子商量，就算再辛苦，也要把孩子接到天津上学，“在父母身边总是好的”。
  让宋强没想到的是，他们千辛万苦把孩子从老家接过来，原来听话懂事的儿子却上到初二就开始厌学、逃学，到现在怎么说也不回学校上学了，性格也越来越孤僻。
  在朋友的建议下，宋强连哄带骗地把儿子带到医院的心理科咨询。在医生面前，儿子第一次说出了自己的想法：孤独、寂寞、被同学排斥，有一种被他人看不起的感觉，再努力也交不到朋友。采访中，记者了解到，这种孤独感、寂寞感，正在困扰着大量随父母流动、异地求学的流动儿童。
  圆梦女孩志愿行动专家组成员、心理咨询师李晓云告诉记者，流动儿童由于对城市生活的不适应，由于父母忙碌打工缺乏正常的家庭教育与情感支持等，都可能导致不同程度的心理问题，具体表现为：有的孩子寻求物质满足，有的孩子呈现任性、冷漠、孤独等性格特征，严重的还会成为伤害他人的“问题少年”。
  除了正在读书的流动儿童外，青年的进城务工者也存在同样的问题。李晓云说，这些青年与父辈不同，对农村、土地不是那么熟悉，不再满足于城里挣钱回家盖房这样的生活方式。他们渴望融入城市。然而，流水线上一站就是几个小时的工作只能换得微薄的薪水，还有城里人的冷眼，医疗教育等领域的不公……一些新生代农民甚至因此产生了心理危机，适应困难、焦虑、自卑、人际交往困难等是最常见的表现形式。
  中国政法大学马怀德教授表示，心理的不平衡、归属感的缺乏，会影响一些流动人员在行为上的选择，甚至导致他们出现违法犯罪行为。我国一些城市在统计违法犯罪案件的发案率时常常会发现，流动人口的犯罪率相对高，因此，他们需要更多的关注和关爱。
 
 
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  新常态下的人口流动大势
  根据国家卫生计生委流动人口司提供的资料显示，从城镇化发展规律来看，未来一二十年，我国还处于城镇化快速发展阶段。预计2030年城镇化率接近70%，约有2.3亿人将从农业转移到城镇，城镇之间流动人口约8000万人，流动迁移人口总量由2014年的2.54亿人上升到3.1亿人。当前和今后较长时间内，大规模的人口流动迁移仍是我国人口变动的主要特征。
  不过，流动人口增长速度会逐渐放缓。预计“十三五”及未来十几年内，流动人口年均增长量将由“十二五”期间的800万人降至600万人左右。其原因为：国家对农村和欠发达地区支持力度加大，人口流出动力减弱；经济增速减缓使城镇就业吸纳能力下降；人口老龄化程度加深，劳动年龄人口总量减少。
  同时，流动人口会继续向沿海、沿江（河）、沿主要交通线地区聚集。特大城市和东南沿海地区依然保持强劲的人口的吸引力。为推进区域均衡发展，国家出台了系列区域发展规划，其相关政策效应将逐步显现：特大城市与周边地区交通连接、产业配套、公共服务衔接将进一步加强，有利于疏解人口，提升城市群整体发展能力；中西部地区劳动密集型产业、资源加工业等加快发展，农业人口就近就地城镇化趋势增强；“一带一路”战略的实施将为西部地区发展开辟新的空间，促进边境贸易和人口聚集，影响人口分布格局。
  大规模的人口流动成为推动社会变迁的主要力量，也加快了家庭的小型化、多样化、离散化：人口流动长期化趋势增强，与配偶、子女共同流动的家庭增加，在流入地的公共服务和社会保障的需求不断增长；由于人口流动，出现大量留守儿童、妇女、老人，家庭传统的抚幼养老功能减弱，面临家庭不稳定、亲情缺失、子女监护和老年照料缺位等问题；新生代流动人口处于婚恋育儿和职业发展的关键时期，融入城市愿望更加迫切；部分低学历、低收入群体失业风险显现，面临生存发展和社会融入的双重困境。
  “城镇化健康发展的核心指标，是实现流动人口市民化。”国家卫生计生委副主任王培安因此建议，深化人口流动迁移相关经济社会政策研究，促进流动人口社会融合，保障流动人口在流入地的各项社会福利，已成为中国社会未来城镇化发展不能回避的紧迫问题。
 
  流动人口的卫生计生服务保障
  为了推进基本公共卫生和计生服务均等化，提高流动人口家庭发展能力。国家卫生计生委联合有关部门出台《流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案的通知》等文件，全面落实国家规定的公共卫生服务项目，督促各地在流动人口中做好健康教育、传染病防控、妇幼保健、计划生育等工作。加强基层医疗服务体系建设，积极推进医疗保险异地结算、医疗应急救助。广泛开展流动人口家庭关怀关爱活动，推动计划生育奖励扶助与劳动就业、致富发展、养老照护、权益保障、子女教育等经济社会政策相衔接。
  为了推进管理制度改革，落实便民服务措施。国家卫生计生委推进了流动人口婚育证明电子化，实行相关证明材料办理承诺制、首问负责制、限时办结制。推进一站式服务平台建设和网上办证办事。建设完善包括流动人口在内的全员人口信息库，推进公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障等信息资源互联互通和业务协同。加强流动人口计划生育协会建设，推进党团组织、群众团体、志愿者队伍共同参与流动人口卫生计生服务。
  为了加强流动人口统计监测，推进数据开发与共享。卫生主管部门建立了流动人口统计制度，连续6年组织开展了流动人口监测调查，并积极推动流动人口数据的开放和共享，定期公布调查数据和研究成果，即《中国流动人口发展报告》。指导各地加强数据开发应用，近几年，大多数省（市）的卫生计生委都发布了本省（市）的流动人口发展报告。
  在看病就医方面，中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成建议，异地医保的核心问题是实现异地结算，再逐步实现参保地、就医地待遇一致。在未实现一元化全民医疗保险制度前，需要探索完善基本医疗保险制度间医保关系转移接续办法。加快推进提高基本医保统筹层次工作，这既是提高医保公平性的需要，解决异地医保的差别性问题，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。
 
 
  观点
  正视庞大流动人口的医疗保障问题
  大规模人口流动已成为我国经济社会的主要特征之一，因此政策制定和制度安排须重视流动人口的权益保障。
  由于缴费水平偏高，加之无法随工作地点变换转移接续，目前不足两成农民工参加城镇职工医疗保险。由于流动人口较为年轻、健康状况较好，医疗需求主要集中在门诊上，而城镇职工医疗保险不报销门诊费用，年迈返乡的农民工无法携带城镇职工医疗保险回家，因此参加了城镇职工医疗保险的农民工并不能获得相应保障。其缴纳的医保基金实质上是补贴了城镇户籍职工，事实上还是农民补贴市民。
  大部分进城农民工参加了家乡的新农合。新农合不支付异地门诊费用，异地住院费用实际补偿率也很低，回户籍所在地住院的交通和误工成本极高，所以参合农民工获得的医疗保障也大打折扣。在城市打工期间缴纳的参合费用实际上贡献给了家乡的城乡居民。等他们年迈返乡后，面临的将是新农合医保基金支出压力巨大的结局。
  解决上述问题，需改革医保体系，在现行制度基础上构建国民健康保险制度。在较低的筹资水平实现全国统筹，所有国民在国内任意地区平等享受，不同阶层的多元化保障需求通过商业保险来满足。
  进城农民工医疗需求主要集中在小病门诊上，城市的公立医院和社区卫生服务机构一来费用高昂，二来其布局和服务模式极不方便农民工就诊。建议政府按照国际通行做法，允许拥有合法执业资质的医生自由开办诊所，方便流动人口就医。