厦门市中医院消化内科专业技术水平不断突破创新

　  中医院消化内科内镜室专家在进行内镜手术。

　  核心提示
　  在现代微创医学中，消化内镜技术发展最快、最成熟，已经成为消化系统疾病的重要治疗方法，与传统的外科手术相比，具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点。从一开始的被质疑难度和风险过大、并发症多，到现在普遍积极推广开展，消化内镜技术在我国发展迅速，它除了减少病人痛苦外，更重要的是对器官功能的保护和恢复有利。
　  厦门市中医院消化内科是医院的重点品牌科室，科室逐渐发展壮大，尤其是近几年，科室以中西医结合为依托，专业技术水平不断突破创新，特别是内镜下诊疗技术发展迅猛，从胃镜下食管静脉曲张硬化和套扎治疗、食管胃底静脉曲张栓塞治疗，到内镜下良性肿瘤及癌前病变的治疗以及消化道狭窄支架置入术，都处于我市同行业领先水平，深受广大患者的信赖。
　  本报记者 刘蓉 通讯员 李琪彬
　  近年来，消化内镜技术的发展为消化疾病诊疗带来了革命性突破，各种新技术、新方法不断涌现。内镜在消化道管腔中几乎达到“无孔不入，无腔不进”的境界。胃肠道内息肉摘除、肿瘤摘除、取异物、胆道取结石、胰胆管支架置入等操作都可以在内镜下完成。很多消化系统疾病患者在内镜下即可完成治疗，避免了外科手术的痛苦，在创伤小的情况下取得良好的治疗效果。因而，消化内镜技术在临床胃肠病学领域里发挥了越来越大的作用，也越来越被广大患者所接受。
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　  内镜下十二指肠乳头切除术　 胰胆内镜技术再上新台阶
　  2014年11月4日上午，中医院首例内镜下十二指肠乳头切除术经过前期有序的准备终于按照计划如期进行。
　  病人是一位77岁女性患者，平素身体健康，就是偶尔胃有些不舒服。1个月前做胃镜检查时发现:十二指肠乳头部可见一大小约2.0cm×2.5cm肿物，取组织活检，病理提示是管状腺瘤，中度异型增生，属于癌前病变。
　  传统的方法多采取胰头部、胃幽门窦部、十二指肠等切除，即whipple 术，该术为普外科切除范围最大、难度系数最高的手术，手术后很容易出现胰液胆汁渗漏，导致腹膜炎，引发生命危险。创伤之大、并发症之多及医疗费用之高可想而知。经内镜十二指肠乳头切除术是近年来新的微创技术，在十二指肠镜下将整个肿瘤完整切除。该治疗要求术者内镜逆行胰胆管造影（以下简称ERCP)技术扎实，切除乳头肿瘤后需要迅速置入胰管及胆管支架，预防术后胰腺炎及胆管炎等并发症，另外，胆管与胰管汇合处，共同开口的地方肠壁薄、血运丰富，操作不当极易引发出血、穿孔等并发症，也要求术者有较高的内镜下创面缝合及止血技术。
　  术前，在索标主任医师的主持下，科内做了充分讨论，该病人行内镜下十二指肠乳头切除术，手术指征明确，内镜下切除，创伤小并发症少，术后恢复快，是理想的微创手术治疗方案。
　  手术当天上午，病人按照常规左侧位躺在内镜操作台上，接上爱尔博高频刀和氩气刀，插镜，十二指肠乳头部见到肿物，圈套器完整套扎整个瘤体根部，“滴、滴、滴，”瘤体及乳头完整切除，切除瘤体的同时，医生迅速在暴露出的胆管及胰管开口处置入支架，这也是最关键的步骤，可防止急性胰腺炎的发生。钛夹再将创面依次缝合，术后病理提示:管状腺瘤，高级别上皮内瘤变，切缘及基底未见异型细胞，术后5天康复出院，为患者避免了巨大的手术风险和痛苦。
　  索标主任医师感慨，现代医学手术的微创化是发展方向，相对于传统外科开腹手术，具有侵袭小、安全性高、术后并发症少、经济等特点。内镜下十二指肠乳头切除术目前在厦门尚无此手术报道，该项治疗的成功，标志着中医院胰胆内镜技术又上了一个新台阶。
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　  经颈静脉肝内门体支架分流术  让肝硬化患者获得新生
　  近日，厦门市中医院消化内科和放射科共同成功完成经颈静脉肝内门腔静脉分流术（以下简称TIPS手术）。这是厦门市中医院率先在厦门完成的TIPS手术。
　  36岁的王女士很不幸，患慢性乙型肝炎20余年，肝硬化病史已多年，数次因食管静脉破裂致上消化道出血，历经数次抢救。1周前再次因上消化道出血入住厦门市中医院脾胃科。入院后，医生诊断其为乙型肝炎肝硬化失代偿期、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾亢，肝功能B级。
　  索标介绍，王女士就是因肝硬化门静脉高压致反复上消化道出血、顽固性腹水并脾功能亢进，内科保守治疗不能彻底降低门静脉压力，因而止血效果不理想，而外科手术风险大并发症多。TIPS可彻底降低门静脉压力，彻底有效地解决门脉高压性上消化道出血、顽固性腹水及脾亢，该手术创伤小效果肯定，王女士有很好的TIPS手术适应症。
　  2014年11月18日，经过精心的术前术中及术后准备，在放射介入科及消化科医师的密切配合下，手术顺利完成。术后，王女士的门静脉压力由术前的50cmH2O降至33cmH2O。目前，王女士恢复情况良好，脾脏回缩，腹水消失。当本院肝病中心医生听到手术成功后，高兴地对索标直呼，“再遇到这类病人，我们不用再送到外地手术了！”
　  索标介绍，TIPS手术是目前介入放射学领域的高难度手术之一，需要多学科密切、熟练配合才能顺利完成，是目前门静脉高压性上消化道出血的最有效的治疗方法，在国内外被公认为是目前治疗门静脉高压性上消化道出血的“终极武器”，也是内镜下止血失败或多次内镜止血后复发的主要补救方法。此手术是通过颈内静脉穿刺，使用专用的穿刺器械和支架在门静脉和肝静脉间建立一条支架通路，从而降低门静脉压力，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉压力降低，以控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。
　  TIPS技术为国内肝病治疗领域的顶尖级技术，在厦门市中医院的成功开展，标志着该院对门静脉高压上消化道出血的治疗和介入医学的发展又迈上了一个崭新的台阶。
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　  “雷区”里取石  术后1周患者康复出院
　  50岁的温先生，因肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂并上消化道大出血，多次在中医院住院治疗，经多次内镜下曲张静脉套扎（EVI）治疗，食管曲张静脉基本消除。祸不单行，今年7月，他又突发右上腹痛，伴发热、眼黄、尿黄，急忙就诊中医院，诊断为:胆总管结石并化脓性胆管炎，胆总管结石约为2.5×3.0cm，因有肝硬化，并大量腹水、食管静脉曲张、重度脾亢，患者血小板只有2万，白细胞只有2千，凝血功能差，肝功能差，当时只能行急诊内镜逆行胰胆管造影ERCP胆总管塑料支架置入以解除梗阻，后好转出院。11月，温先生因支架堵塞再次出现腹痛黄疸发热，遂拔除堵塞支架重新ERCP下胆总管塑料支架置入，症状缓解。
　  索标介绍，内镜下十二指肠乳头切开(简称EST)取石术是内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)的延伸，在内镜下使用高频电切刀将乳头括约肌切开，然后用网篮将胆管内结石取出。通过EST治疗，可以使绝大多数的胆总管结石顺利取出，是目前世界上治疗胆总管结石的首选方法。但温先生为肝硬化合并脾亢患者，血小板低凝血功能极差，十二指肠乳头括约肌切开极可能引起难以收拾的出血局面。可反复更换支架也会给温先生带来巨大的痛苦和经济负担。
　  为了帮助温先生解决病痛，科室邀请解放军总医院蔡逢春教授会诊。在进行充分的术前评估及术中、术后准备后，2014年11月4日，医生为温先生成功实施了内镜下十二指肠乳头切开，创面干燥无出血，碎石后结石顺利取出，术后1周患者康复出院。这标志着厦门市中医院消化内镜微创治疗的水平又上了一个新的台阶。
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　  多学科会诊  90岁患者成功接受ERCP+ERBD术
　  90岁高龄的何婆婆，因“间断性上腹痛3个月，突发性右上腹痛3天，伴发热、眼黄”就诊中医院，以“腹痛黄疸原因待查”收住消化内科。入院后确诊为胆总管结石并梗阻性胆管炎，治疗上急需疏通梗阻解黄，否则一旦引起化脓性胆管炎，后果不堪设想。考虑何婆婆高龄，心肺功能不全，手术风险极大，为使她得到及时有效的治疗，经多学科会诊及制定周详治疗方案后，决定为患者行急诊ERCP+ERBD术(内镜逆行胰胆管造影胆总管内支架引流术）。
　  将何婆婆推进导管室后，医生麻利地插入十二指肠镜，找到十二指肠乳头，发现乳头在2.5×2.5cm的大憩室内，插管成功后造影还发现胆总管内有很多结石，最大的约2.5cm×3.0cm，决定做塑料支架引流，先解除梗阻、控制感染，待何婆婆病情有效好转后，再择期行内镜下结石取出术。术中顺利为何婆婆胆总管置入2根塑料支架，胆汁引流通畅，术后腹痛缓解，热退，黄疸明显改善，5天后何婆婆就出院了，家属对治疗效果非常满意。
　  急性梗阻性胆管炎病情凶险，易发生感染中毒性休克和多脏器功能衰竭，尤其是高龄患者，由于基础疾病多，病情更加凶险，死亡率高。既往多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救，近年来随着ERCP技术的提高和医师经验的积累，ERCP治疗急性梗阻性胆管炎成功率大大提高。
　  索标强调，高龄患者的身体机能及基础疾病决定了高龄患者在行ERCP治疗过程中的风险及术后并发症发生率高于普通患者，增加了原有疾病的危险性。因此术前应做好评估工作，予以完善相关术前检查，如存在凝血功能异常及电解质紊乱者，予以纠正；存在心脏、肺部及其他基础疾病者，待身体状况改善后方可行ERCP治疗。
　  ERCP治疗具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效肯定和住院时间短等优点，尤其在高龄患者中充分体现其优越性。正如索标所言，ERCP的技术开展代表一家医院内镜发展的程度，它用最简单、最省事、最无创、最省钱的治疗办法为患者解决最大的问题。相信中医院将为更多相关疾病患者提供更多优质服务。
　  科室简介
　  厦门市中医院
　  消化内科
　  市中医院消化内科为国家中医院管理局重点专科，在慢性胃炎及肠炎治疗方面处于全省领先地位，尤其在消化道癌前病变的治疗方面具有较强优势。近年来随着内镜微创技术的发展，厦门市中医院消化内科团队中西合璧，更是突飞猛进，取得了长足的发展，在传统医学的基础上，不断开展新业务，填补医院及地区空白，如内镜下止血术、内镜下消化道异物取出术、消化道狭窄扩张术及内支架置入术、EVL、EIS、PEG、PEJ、息肉电切术、EMR（内镜下黏膜切除术）、ESD（内镜下黏膜下剥离术）、ESE（内镜黏膜下挖除术）、EFR（内镜全层切除术）、隧道内镜技术、EUS及ERCP、EST、ENBD、ERBD、胆胰管恶性狭窄金属支架置入、TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）、贲门失弛缓症的经口内镜下肌切开术（POEM）等， 使消化内科团队在闽西南甚至全省有较强的学术地位和影响力 。
　  据介绍，中医院的消化内镜技术自2006年就进入高速发展期，每年业务量有20%的增长，技术在提升的同时，团队也不断壮大。现在，中医院的消化内镜技术在中西医结合上得到全面发展。在消化道疾病的诊治中，不仅离不开先进的内镜设备，更离不开与国际接轨的前沿诊疗理念。目前，厦门市中医院消化内科拥有先进的诊疗设备，并结合微创技术进行治疗，在消化道肿瘤的早期发现和治疗方面取得了很好的效果。
　  目前，中医院在超声内镜下对消化道早期癌的内镜下判断与处理，亦得到了大力发展。