构建公正和谐医保 提升健康生活品质
市民向工作人员咨询社保业务。
市民取阅社会保障综合服务厅门口摆放着的《办事指南》。
繁忙的社保服务大厅。
社保业务自助服务区。
社保服务厅指示牌。
近日，以国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长、人社部原副部长王东进为组长的国家医疗保险评估专家组，来厦调研评估我市基本医疗保障体系建设情况。副市长李栋梁会见了王东进一行。评估专家组通过听取汇报和实地考察的方式全面了解我市多层次全民医保体系建设情况，对厦门医保模式给予充分肯定，认为有不少亮点，有一些经验做法走在全国前列，值得学习借鉴。
我市自1997年启动城镇职工基本医疗保险制度改革之时，就实现了市级统筹和门诊统筹。2007年以来，逐步将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生纳入医保范围，实现了城乡统筹，构建了全民医保体系。截至2013年12月，共参保296.54万人，其中职工192.1万人，城乡居民104.44万人。
成效1
构建城乡一体化
全民医保体系
整合管理体制，实现城乡一体化。2008年7月，市委市政府决定将原由卫生部门主管、商业保险公司承办的新型农村合作医疗，移交给人社部门管理和经办，解决了多头管理、重复投资建设等问题，开创全国先河。在整合管理体制之后，通过四个“统一”，逐步实现城乡居民基本医疗保险的城乡一体化。
完善居民门诊统筹制度，缩小职工与居民待遇差距。2007年在启动城镇居民基本医疗保险的同时，同步实施居民门诊统筹，除了门诊大病的医疗费用，就连普通门诊的医疗费用也纳入统筹基金支付范围，并通过差别化的报销政策和门诊支付制度创新，积极引导就医流向。目前城乡居民门诊医疗费报销水平达到50%，2013年将城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元。在全国首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元”政策，参保人员在社区定点医疗机构门诊就医，发生的基本药物费、一般诊疗费和常规检查项目费用，不超过500元部分，由社会统筹医疗基金全额报销，有效减轻慢性病、常见病患者以及困难人群就医购药的医疗费负担。
采用复合式的结算方式，推进支付制度改革。我市医疗费用结算实行总额控制、按服务项目、按服务单元、按病种支付等复合式的结算办法。门诊结算主要采用总额预付制下的按服务项目付费结算方式，对超过总额控制范围的费用，根据其合理性给予最高不超过60%的偿付。住院结算按服务单元付费，以定额结算办法为主，按病种付费和按项目单列结算为辅的综合结算方式，有效遏制了医疗费用的过快增长。
创立健康账户，激活个人账户沉淀资金。在全省率先建立医疗保险健康账户，将原来个人医疗账户只限于支付本人医疗费、体检和购药的功能，进一步扩展到可用于本人及其家庭成员之间的健康综合保障。参保人员与其父母、配偶、子女通过建立家庭医疗共济网，使用健康综合子账户资金互助共济，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸。
●专家组点评:十八大报告明确提出了健全全民基本医疗保障体系，整合城乡居民基本医疗保险制度，健全社保经办管理体制，让人民获得“更可靠的社会保障”。厦门通过多年的实践，不但出色地完成了医保城乡统筹，构建城乡一体化的全民医保体系，从“人人享有”向“公平享受”医疗保险转变。还创造性地制定了“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元”政策及健康账户政策，在增强医保制度的公平性，提升医保质量和效率上走出了具有厦门特色的医保之路。
成效2
建立重特大疾病保障机制
减轻大额医疗费负担
构建多层次的医保体系，满足各类人群就医需要。厦门构建了覆盖本市职工、外来员工和城乡居民的“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底”的多层次医保体系，满足了不同人群的缴费水平和医疗需求。三个层次的医疗保险，均根据累计的医疗费用按比例报销，不区分病种，覆盖所有疾病，参保人员无论患小病还是大病，都能获得医疗补偿，真正实现了“病有所医、医有所保，小病无忧、大病不愁”的保障目标。
建立覆盖全民的大病保险制度，防范因病制贫、因病返贫的风险。自1997年创立了职工大病补充医疗保险之后，2010年又率先建立了城乡居民大病补充医疗保险制度。大病保险采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向保险公司投保大病保险，当参保人员发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，加上基本医疗保险最高支付限额10万元，职工医保、城乡居民医保综合保障水平分别达到50万元、45万元，超过全市职工上年度平均工资、城镇居民上年度可支配收入的8倍。建立参保人员自付医疗费困难补助制度，保障困难人群的就医需求。
补助对象包括参加基本医疗保险的低保户、残疾人、五保户、“三无”（无劳动能力、无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养）人员，月退休金低于1617元，以及70周岁以上的老年居民。一个医保年度内，上述人员自付医疗费超过一定额度的，给予50%至70%的补助，最高补助1万元。到目前为止，约有2万名参保人员享受自付医疗费困难补助待遇，共支付补助6000多万元，有效缓解了困难参保人员的医疗费经济负担。
●专家组点评:厦门构建的“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底”的多层次医疗保障体系模式，思路清晰，层次分明，体现公平、健康可持续发展。
成效3
加强医保基金和医疗服务监管
提高精细化管理水平
率先实行医保定点评审专家投票表决制，鼓励民营资本办医。评审时，随机抽取二级以上医院（含民营医院）的主任、副主任医师组成的9名医保专家组，到现场评审、当场投票，根据投票结果三分之二以上同意通过的机构，经公示合格后纳入医保定点管理，保证医保定点评审公开、公平、公正。目前全市共有179家定点医疗机构、553家定点零售药店，满足了参保人员的就医购药需求。在严把医保定点准入关的同时，鼓励符合条件的民营资本办医，长庚医院成为海西第一家纳入基本医疗保险定点的台资医疗机构，台资的长庚医院和民办的厦门眼科中心成为全国多元化办医的典范。2013年还将143家实现了镇村卫生服务一体化管理的村卫生所纳入医保服务范围，方便参保居民就近就医，推进城乡公共服务的均等化。
创新机制，推行实名申报信用管理。对定点医疗机构和定点零售药店实行科室、医保服务人员的实名申报管理制度，建立医保医师库、科室库。同时，实行实名信用记分的动态管理办法，对定点机构向参保人员提供医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，对违规积分达到一定分值的不诚信医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。将管理的着眼点由定点机构延伸到定点机构的医保服务人员服务行为的监管上，有效提升了医疗质量监督水平。
优化手段，建立网上预警稽核。在医保定点服务协议书中完善预警提示内容，加强对医保基金运行支付的分析。通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，对一定时间内异常的门诊就诊人次和超常规用药等情况及时预警，对各种违规行为和苗头做出快速反应，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。同时，健全和完善稽查机制，招标选定符合资质的社会中介机构对医保基金进行第三方稽核。通过上述手段，有效遏制违规行为的发生，全市定点机构费用异常增长趋势得到较好控制，基层医疗机构人均门诊费用及人均统筹基金费用连续三年下降。
●专家组点评:厦门医保监管在定点评审专家投票表决制、实名申报信用管理、网上预警稽核等方面的做法，成效明显。
成效4
省内异地就医
实现即时结算
实现本市及省内异地就医即时结算。2011年通过升级改造医保信息系统，实现了省内异地就医即时结算医疗费用。2012年积极推进厦漳泉医保管理服务合作同城化，本市参保人员在厦漳泉三地的全省联网定点医疗机构就医、购药直接刷卡结算，转外就医、异地安置和异地工作人员不需要再到社保经办机构报备，在此基础上，2013年12月，还实现厦门社保卡全省医保同城结算，极大地方便了本市参保人员在省内异地就医购药。
建立医保公共服务信息化平台。2010年以来，在基层劳动保障事务所站、各级社保经办大厅、定点医疗机构放置就医服务一体机，实现参保人员社保业务查询、门诊挂号、医保结算、医疗费金融支付等业务的自助受理功能。2013年还开通社保微信公众服务平台和社保APP客户端，参保人员可随时随地通过手机关注查询社保政策、个人账户、健康账户使用情况、定点机构费用消费清单及明细项目等，相当于拥有一个24小时服务的“随身社保”。
●专家组点评:厦门在增强医保制度的可及性，提升经办管理服务水平，方便群众异地就医结算等方面较为突出，厦漳泉医保同城化、全省医保同城化结算等做法便民利民，是实现医保异地结算的发展方向。
【原声】
巩固健全多层次
全民医保体系
市人社局党组书记、局长李钦辉:2014年，市人社局将继续巩固和健全多层次全民医保体系，助力构建美丽健康厦门，积极探索建立与经济发展水平相适应的城乡居民基本医疗保险筹资机制。完善重特大疾病保障机制，充分发挥基本医保、补充医保、自付医疗费困难补助制度的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。加快实现医保服务的均等化和可及性，建立异地就医结算机制，完善补充医疗保险“一站式”即时结算服务，逐步实现跨省基本医疗保险和补充医疗保险医疗费异地就医即时结算。强化医保基金监管，全面推行医保付费方式改革，逐步将监管重点延伸到对医务人员医疗服务行为的监管上，建立医疗费用总量控制机制和激励约束机制，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。
