卫生部：红会医院活婴当死婴处置曝医疗管理漏洞

　　各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，卫生部部属（管）医院：

　　近期，广东省佛山市南海区红十字会医院(以下简称南海红会医院)发生“活婴当死婴处置”事件，多家媒体进行了报道，在社会上引起强烈反响，对医疗卫生工作造成较大负面影响。该事件暴露出该院在医疗质量安全管理和医务人员行为规范方面存在较大问题。现将有关情况进行通报，并提出有关工作要求。

　　一、事件基本经过

　　根据广东省卫生厅调查，孕妇刘某于2011年10月23日因“停经32+周，下腹胀痛，阴道流血半天”收入南海红会医院。10月25日凌晨3时许，孕妇诉“阴道少量流血，下腹胀痛”，值班医生检查后判断可能发展至“难免早产”，交代护士予以相应处理。当日凌晨5时17分，产妇在产前区急产，护士告知产妇新生儿无生命体征，为死婴，即将婴儿与胎盘移放至处置室，并将产妇移至处置室行检查及会阴缝合。20分钟后，家属要求查看婴儿，护士发现婴儿存在生命体征，立即叫来医生进行现场急救，并转入新生儿重症监护室进行进一步抢救治疗。事件发生后，南海红会医院未及时向卫生行政部门报告。

　　该事件经媒体报道后，广东省委、省政府高度重视，当地卫生行政部门立即展开事件调查及后续处理工作。目前，南海红会医院主管院长及医务科科长已被免职，妇产科主任等4名当事医务人员已被停职；新生儿已转入佛山市妇幼保健院治疗，生命体征稳定。事件相关赔偿事宜，已由医疗纠纷人民调解组织受理。

　　二、汲取教训，引以为戒，切实加强医疗质量安全管理

　　南海红会医院发生的这起严重医疗质量安全事件，暴露出该院存在医疗质量安全管理制度不健全，医疗安全核心制度落实不到位，相关法律法规和技术操作规范执行不严格，医务人员责任心缺失等严重问题。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要从这起事件中认真汲取深刻教训，并引以为戒，切实做好医疗质量安全管理工作：

　　(一)　加大隐患排查力度，健全责任追究制度。医疗质量与医疗安全是医疗工作的核心，各级各类医疗机构及其医务人员要认真落实各项医疗核心制度，严格按照临床诊疗指南和技术规范开展诊疗工作。医疗机构必须定期开展自查自纠，认真查找本单位医疗质量安全管理方面存在的漏洞，及时整改，杜绝安全隐患。各级卫生行政部门要切实履行医疗服务监管职责，进一步健全医疗质量安全责任追究制度，要认真梳理、分析和总结辖区内医疗质量安全事件报告、医疗事故技术鉴定、医疗纠纷人民调解等案例，针对重点环节和问题对辖区内医疗机构进行医疗安全专项检查，落实整改；对于发生重大医疗质量安全事件和医疗事故，尤其是存在明显安全漏洞和隐患而无整改措施的医疗机构、管理责任人及相关医务人员，要按照有关法律法规进行严肃处理。

　　(二)落实各项医疗质量安全管理制度。各级各类医疗机构要按照医疗安全管理的法规、规章、规范和“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“平安医院”建设等活动的要求，健全医疗安全管理的各项制度和措施，并抓好落实，制订质量保证和持续改进方案，不断提高医疗安全管理的水平和效果。卫生行政部门要加强对医疗机构执业行为和医疗安全的日常监管，督促医疗机构及其医务人员严格按照医疗卫生管理有关法律法规和诊疗护理规范开展执业活动，落实医疗安全管理各项核心制度，依法维护医患双方合法权益。

　　(三)努力营造“以病人为中心”的医疗安全文化氛围。各级卫生行政部门要指导辖区内医疗机构，按照党中央关于加强中国特色社会主义文化建设的战略部署，结合深化医药卫生体制改革的各项政策措施，加强医院文化和内涵建设，努力营造“以病人为中心”的医疗安全文化氛围。要结合医疗卫生系统“创先争优”、“三好一满意”等活动，通过各种有效的教育形式，提高医务人员医德水平和人文修养，帮助医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，将人文关怀体现在医疗服务的全过程，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　　(四)加强医患沟通与投诉管理。医疗机构及其医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，提高医务人员的沟通水平；医务人员应当及时向患者及其家属说明患者病情、预后、诊疗方案、疾病风险等内容，认真、细致地做好解释工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程；要按照《医院投诉管理办法(试行)》做好投诉管理工作，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者投诉，对患者投诉进行热情接待、认真调查、妥善处理，努力将矛盾纠纷化解在萌芽状态，构建和谐医患关系。

　　二〇一一年十一月二十一日