厦门编织“安全网” 看好百姓“救命钱”

我市去年查出违规医保基金669万元

　  【核心提示】

　  医保基金是“高压线”，是人民群众的“保命钱”。然而，自基本医疗保险制度建立之日起，围绕着医保基金的保卫战就从未停止。在利益的驱使下，一些定点机构及参保个人千方百计地侵占医保基金，不仅给医保的合理结算和基金的支付管理造成了极大的障碍，更对医保基金的安全运行构成直接的危害,在社会上造成极其恶劣的影响。

　  作为医保基金安全防护第一线，社保中心凭着“服务协议”这一管理利器，借助各方的有力支持，营造安全防护的氛围，创新监督管理的模式，构建和拓展监管工作平台，推出一系列的监管新举措，为参保人员的医疗保障“救命钱”编织好牢固的“安全网”。其中，2010年，厦门市社保中心共对4家定点零售药店、13家定点服务机构进行稽核，查处的违规金额共计6695348.45元，为历年之最。

　  【新闻背景】

　  我市参保人员251万

　  医保制度改革十余年来，我市一直致力于缓解群众“看病难、看病贵”的问题，围绕提高保障水平不断完善政策架构，围绕便捷服务不断打造服务网络平台，形成了具有市级统筹、门诊住院统筹、城乡一体化特征的“厦门医保模式”，走在了全国医保改革的前列。截至2011年9月底，全市参保人员达251.55万人，基本医疗保险覆盖率达到98%。并实现在全市545家定点服务机构就医购药实时刷卡结算“一卡通”。

　  利用医保基金套换非医保物品、药品，即所谓的“套刷”行为屡见不鲜，一直以来也是医保基金稽核监管的重点。

　  怎样杜绝这一违规现象？这需要对医保定点机构的经营行为进行全程跟踪，但以医保监管现有的人力配置显然难以实现。因此，厦门市社保中心依托现有信息技术的优势，以医疗保险费用网上预警稽核系统为基层工作平台，以医保定点机构服务人员实名信用管理和现场巡查核准为抓手，开展加强对医保定点机构服务规范落实情况的有效监控。

　  参保人“抱团游刷”

　  近几年来，随着我市定点机构数量的剧增，在“套刷”这一违规现象基础上不断出现“升级版”，如:为规避单体机构的费用异常，同一批参保人“抱团”在多家医保定点机构或零售药店之间发生连续的不实消费的“游刷”行为。这一违规行为具有很大的隐蔽性，且不易举证。

　  ●出招:建立并完善医保基金预警稽核系统，打造24小时的“监管者”。简而言之，医保基金预警稽核系统是将历年来医保基金案例中发现的各种异动可能性进一步数据化、模型化，利用计算机软件平台打造一个永不下班的医保基金“监管人”。

　  在医保基金预警稽核系统平台的帮助下，计算机系统根据监管需要对医保费用的发生情况进行分类汇总，监管人员只要通过其中相应的模块对上述指标进行细化分析，就可以对定点机构医保费用的合理性进行初步判断，从而进一步发现违规事实。

　  2010年，社保中心通过预警稽核系统的相关模块进行数据解读，发现某专科机构的费用发生存在疑点，出现超等级开展手术项目，以及项目编码与实际收费出入较大的情况。结合现场对相关设备及病历进行深度审核，最终确认该机构存在过度治疗、套用医保项目编码进行收费的违规情形。根据协议管理的相关规定，对该项目的相关不合理费用共计23万余元不予支付，挽回了基金损失。

　  ●成效:有效遏制了超额、超范围用药等违规行为。经过几年的运行和完善，医保基金预警、稽核系统对提高医保监管的效率、及时发现和扼制医保违规行为等方面发挥了很大的作用。得益于此项系统的技术保障，厦门市医保基金支出呈现出健康、合理的增长，在2009年还首次出现负增长，有效保证了医保基金的合理使用。

　  医保服务人员违规牟利

　  一些医保服务人员违反相关规定，为参保人“套刷”社保卡，买一些违规药品，从中牟取利益。

　  ●出招:推行医保服务人员实名申报，将责任落实到个人。医保服务人员作为医保基金的一线操作者，医保定点服务人员的行为直接关系着医保基金的使用情况。医保服务人员实名信息申报则是将这些操作人员纳入系统管理，将医保费用支出的挂号、诊疗、取药、收费等每一个环节都进一步细化，进而将责任落实到个人，使得医保费用支出的流程更加透明化。在医保服务人员实名信息申报的基础上，对医保服务人员在提供医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，并与其提供医保服务的费用挂钩。依据违规行为的严重程度，分为12分、6分、3分、2分四个等级，按医保年度累积。医保服务人员出现两个医保年度记分达12分的，医保基金不再恢复对其医保服务相关费用的支付。

　  ●成效:服务人员实名信息全面启用。目前，厦门市138家一级以下定点医疗机构及379家定点零售药店的服务人员实名信息申报工作已申报完毕并全面启用，二级定点医疗机构实名信息申报工作正在紧张进行中，最终将扩大至全市所有医保定点机构。这意味着医保定点服务人员的操作行为将受到系统监管，也为医保服务人员信用管理提供了数据支持。

　  截至2011年9月，已有三名医保服务人员因违反相关规定被实行信用扣分，这是厦门市首次对医保基金违规案例中的参与人员进行处罚，对医保基金违规行为起到了很大的震慑作用。

　  违规机构擅改收费软件

　  定点机构的收费阶段是违规行为最终实现，是造成医保基金流失的重要环节。违规机构擅自修改收费软件系统，以方便套换非医保物品。

　  ●出招:“专线专用”，对医保收费终端实行绑定控制。社保中心先后推出了统一收费系统、人员身份验证等手段，加强对收费环节的控制。然而近期的医保案例稽核过程中发现，部分违规机构竟擅自增加收费终端，逃避检查。为此，社保中心进一步将定点机构的IP地址与收费设备的序列号进一步绑定。

　  ●成效:“专线专用”做到收费地点、人员、设备“三合一”对应。使医保基金违规行为的指向性更为明确，进一步巩固了医保基金防线。

　  ●文/通讯员 林青山 卢艺露

　  本报记者 刘艳

　  ●漫画/黄嵘

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　  共同维护  医保安全

　  当前，部分参保人员对于医保基金抱有“不用白不用”的误解，与违规机构相互串通，配合伪造就诊记录，或是统一口径，导致违规事实被掩盖，助长了医保基金违规行为的嚣张气焰。

　  从根本上说，医保基金是“集众人之财，帮一人之困”的救助机制，但并不是一个取之不尽的“聚宝盆”。如果医保基金违规支出过多，每个参保人可享受的医保权益就会相应减少，甚至产生更严重的恶果。侵占医保基金的行为让某些人获得了一时的利益，但实际上是间接损害了全体参保人员的权益。因此，作为医保基金的参与者和受益者，每位参保人都有权利和义务共同参与医保基金监督。

　  在历年来的监管过程中，群众提供的违规线索给医保基金监管提供了极大的帮助。根据群众投诉，社保中心联合纠风办、劳动监察支队对集美某医院的住院情况进行调查，现场发现病人的住院情况与医保收费系统存在严重不符。经过稽核工作人员及行政执法部门的联合调查，证实该医院存在涉嫌制造假病历骗取医保基金。目前，该案件由于性质恶劣已移交公安部门进一步侦查。

　  2010年，厦门市出台了《厦门市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，进一步完善奖励机制，鼓励群众参与医保基金监管。与此同时，还在各医保定点机构设置举报箱，公布投诉电话，方便参保人员参与对定点单位服务行为及基金使用情况进行监督。