人感染高致病性禽流感的流行与研究近况

一、病原学

        禽流感病毒属于正粘病毒科，即流感病毒群中的甲型，是一类主要感染禽类动物的流感病毒。禽流感病毒为单股负链RNA病毒，形态为多形性或球形，直径约80～120 nm，但刚分离到的病毒多为丝状体。病毒有包膜，其包膜上覆盖着两种突起：一种是红细胞凝集素或血凝素(HA或H)，另一种是神经氨酸酶(NA或N)。此外病毒的脂性外壳中还包括一种M2蛋白（图1）。根据红细胞凝集素和神经氨酸酶的抗原性不同禽流感病毒分为许多亚型。不同的亚型，致病性不同——可分为高致病性、中致病性和低/非致病性。高致病性的病毒株常为H5和H7亚型病毒，中致病性的主要指H9N2和H6N8亚型毒株，其他的毒株均为低/非致病性的

二、流行病学

（一）传染源

       人禽流感的传染源主要是禽类动物。禽流感病毒广泛存在于许多家禽(如火鸡、鸡、珍珠鸡、鹅、鸭等)以及野禽(如天鹅、海鸥、野鸭等)之中，而迁栖的水禽特别是野鸭，排出禽流感病毒的机会最多。

（二）传播途径

        目前认为禽流感病毒传染给人类的主要有三种方式。①通过密切接触感染禽或其粪便而感染；②鸡舍、猪圈等处的病毒以气溶胶的形式存在于空气中，经呼吸道感染人类；③进食未煮熟的病禽或被病毒污染的食物经消化道感染人类。人与人间的传播尚未得到证实，但印尼已发现有一家8人发病的聚集性病例发生。

（三）人群的易感性

       任何年龄均可患病，无性别差异，但儿童患病者较多。半数病例发生在20岁以下的人中；90%的病例发生在40岁以下的人中。

（四）流行季节

        病例全年均可发生。但从2003-2006年发生的病例来看，人间病例发病率高峰期大致相当于北半球的冬季和春季。

（五）流行特征

        禽流感的流行特点与人流感和SARS流行有明显的不同(见表1)。

表1. 禽流感与人流感、SARS流行特征的区别

（六）人禽流感的流行情况

         目前已发现侵犯人类的禽流感病毒株有三型：H5N1（1997年），H9N2（1998年），H7N7（2003年）。自2003年以来，H5N1型禽流感病毒感染人的病例逐渐增多，流行地域不断扩大。

三、临床表现

（一） 潜伏期

         一般2～4天，平均3天，通常在7天以内，家庭聚集发病的患者最长可达到17天。

（二）症状

        不同亚型的禽流感病其临床表现也有所不同。人感染H5N1型禽流感病毒的临床表现较重，急性起病，早期表现与其它流感非常相似，大部分患者首发症状为持续高热和下呼吸道流感样症状，部分患者存在上呼吸道症状。患者的体温大多持续在39℃以上，伴有全身不适、头痛、关节和肌肉酸痛，热程1～7天，一般2～3天。其他症状有流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、气促等，部分早期患者可有腹泻、呕吐、腹痛、胸痛、鼻腔和牙龈出血，不伴有黏液脓血便的水样泻。

        N7H7型禽流感病毒感染的临床表现较轻。2003年荷兰暴发禽流感，有80多人感染，其主要临床表现仅为一般的结膜炎或上呼吸道卡他症状，少数人有发热，只有1例死亡。2004年N7H7型禽流感在美国和加拿大流行，同样症状较轻，未见人员伤亡。

         死亡原因主要为呼吸衰竭、心力衰竭、气胸、肾衰竭和Reye综合征。影响人类禽流感病预后的因素有：①病毒的亚型：H5N1型较重，H9N2和H7N7型引起的人类感染较轻；②入院治疗的早晚；③是否发生并发症；④体温越高，热程越长，病情就越重；⑤白细胞降低及淋巴细胞减少也与预后相关；⑥年龄对预后的影响：婴儿和儿童病死率较高。

四、实验室检查

（一）一般检查

         血白细胞计数正常或降低，少数继发细菌感染而升高；淋巴细胞大多降低，血小板可有轻中度减少；部分患者转氨酶水平轻度或中度升高。骨髓穿刺示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。咽拭子细菌培养阴性。

（二）病原学检查

         病毒分离、检出H5流感病毒特异性RNA，或急性期和恢复期双份血清H5N1亚型流感病毒相关抗体呈4倍以上增长者即可确诊。与人甲型流感不同的是，H5N1型禽流感病毒感染的患者咽部病毒检出率和病毒RNA水平高于鼻部标本。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

        流行病学史十分重要，人感染禽流感病毒一般是禽类发病在先，人类感染在后，感染者多有禽类动物的接触史。确诊应依靠实验室病毒学检测。

         中华人民共和国卫生部发表了人禽流感诊疗方案（试行），其中拟订的诊断标准规定：①医学观察病例：有流行病学史，l周内出现临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现临床表现者。②疑似病例：有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病因和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。③确诊病例：有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒或采用RT-RCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。

 世界卫生组织出版的人类A（H5N1）禽流感感染草拟病例标准，如下：

1．A禽流感可能病例：有急性呼吸道症状的人，伴有发热（体温高于38℃），出现咳嗽和（或咽痛）以及下面任意一条：①接触过传染期的A禽流感确诊病例，或②近期（1周内）到过暴发过高致病性禽流感地区的禽舍，或③在对怀疑感染了高致病性禽流感的人或动物的样本进行检测的实验室里工作。

2．A禽流感临床诊断病例：可能病例，和①有限的支持A禽流感的实验室诊断（例如 IFA和利用H5单克隆抗体），或②没有其它疾病的证据。

3．A禽流感确诊病例：A(H5N1)禽流感病毒培养阳性，或①或H5病毒PCR结果阳性，或②H5特异性抗体滴度上升4倍以上。

（二）鉴别诊断

1、人禽流感、流感与传染性非典型肺炎（SARS）的鉴别 流感与人禽流感统属一类病毒，因此两者临床表现有许多相似之处。人禽流感的上呼吸道表现比流感轻或不明显，而下呼吸道症状出现往往较早较严重，病死率也较高。

SARS从临床表现上与人禽流感相似，表现为突起高热、早期出现下呼吸表现，易发生呼吸衰竭；但其传播方式又与流感相似。另外，SARS在儿童发病较少，成人多见，而人禽流感儿童发病者较多。最终鉴别要依赖病原学的鉴定。

2、人禽流感与鹦鹉热的鉴别 人禽流感病还要注意与禽-人传播的其他疾病，如鹦鹉热鉴别。鹦鹉热为鸟类疾病，由鹦鹉热衣原体感染人体所致。

表2. 人禽流感病与鹦鹉热的临床鉴别要点

六、治疗

(一) 一般及对症治疗

       人禽流感的治疗与普通流感相同。患者应尽早休息和住院治疗，多饮水。高热时给予解热镇痛药物，儿童应注意避免使用阿斯匹林，以防发生Reye综合征。患结膜炎的患者可给予含抗菌药物的眼药水滴眼，伴有咳嗽的患者可用止咳化痰药物治疗。密切观察病情，及时发现和处理各种并发征。

（二）抗病毒治疗

1、 作用于病毒M2蛋白的药物 该类药物主要通过干扰M2离子通道活性来抑制流感病毒的复制，可减轻病情，缩短病程，主要用于密切接触者的预防和流感早期(发病2～3天内)的治疗。该类药物使用后易诱发流感病毒产生耐药株（如近来越南和泰国分离到的N5N1型禽流感病毒）。

金刚烷胺：成人剂量100 mg，每天2次共 5天；1～9岁儿童为每天5 mg/kg，分2次口服，每日总量不超过150 mg。老年人及肾功能受损者剂量酌减，有癫痫病史者忌用。

金刚乙胺：每次应用剂量与金刚烷胺相同，但其口服后吸收较慢，血浆浓度低，半衰期为24～36 h。因此，每日仅服一次，且神经系统不良反应比金刚烷胺少见。

2、神经氨酸酶抑制剂 神经氨酸酶抑制物通过抑制流感病毒的神经氨酸酶而发挥抑制病毒复制，减轻病毒的致病力，从而达到抗病毒和治疗流感的作用，主要用于早期(发病在2天内)治疗。

扎那米韦：在发病早期应用，每日10 mg，分两次服用，一次5 mg，间隔约12 h，连用5 d。另外，有诱发老年患

     者发生支气管哮喘的危险。

      奥司他韦：是一种口服的有效的特异性流感病毒NA抑制剂，能明显缩短流感病程，减轻临床症状，且耐受性良好。临床推荐的治疗给药方案是75 mg，bid，疗程5 d，在出现症状的2 d内开始服药。预防给药方案是75 mg，qd，疗程7 d以上，在接触传染源的2 d内开始服药。

（三）呼吸支持治疗

      香港和越南等国发生的人禽流感毒H5N1感染者中半数以上有肺部并发症，因此呼吸支持疗法相当重要。住院患者应加强血氧饱和度和血氧分压的监测，有呼吸困难者应给予氧疗；在吸氧的情况下，血氧饱和度仍低于92%者应考虑使用辅助呼吸通气治疗。

（四）预防和治疗细菌感染

        尽管多数人禽流感患者无细菌感染的证据，但从香港治疗的情况来看，多数患者服用了抗菌药物，其目的主要是预防那些重症患者并发败血症和细菌性肺炎，尤其是并发肺出血的患者，抗菌药物的选择应注意以抗球菌为主的广谱抗菌药物或联合应用。

（五） 加强营养支持治疗

        轻症患者多休息多饮水清淡饮食即可。重症患者则可因高热、明显的消化道症状、肝功能异常或严重呼吸困难而影响食欲。与SARS患者一样，此时的静脉营养支持治疗非常重要。可根据患者的一般状况、中心静脉压、尿量、体温、血糖、血电解质、血浆蛋白含量的检测，给予补充适当的液体、人血白蛋白、氨基酸或进行静脉高营养治疗

七、预防

（一）禽流感疫情的预防

      ①加强禽类疾病的监测，防止高致病性禽流感的爆发流行，一旦发现受感染的动物应立即就地销毁，对疫源地进行封锁并彻底消毒，杜绝病禽流入市场。②注意保护环境，不要捕杀野生禽类，不要使携毒野生禽有感染家禽和人类的机会。③饲养家禽应圈养，不要散养，经常打扫鸡舍，鸡粪、鸭粪应经过化粪处理，不要用禽类粪便喂猪养鱼，造成水源的污染，在禽流感流行时尽量不要放飞鸽子。④家禽接种疫苗，预防感染禽流感。

（二）人禽流感病的预防

       ① 目前还没有研制出预防人类H5N1型禽流感病毒感染的疫苗，因此人们应注意加强体育锻炼，注意通风，老人和儿童是预防的重点。②接触感染动物的工作人员应注意穿隔离衣，戴手套、口罩和洗手。③食用鸡肉时应彻底煮熟再吃，生熟厨具要分开使用。④发生疫情时应尽量减少与禽类接触。⑤发现病人及时隔离。⑥进行禽流感病毒分离的试验室应达到P3级标准，不要造成实验室的感染。

（三）医护人员的防护

       接触病人或疑似病人要穿工作服、外罩一层隔离衣，戴防护帽、口罩，每次接触病人后立即洗手和消毒，对病人实施近距离治疗操作例如气管插管、气管切开的医务人员应实行三级防护。

稿件来源：好医生网

港口卫生检疫科采集

 2007.11.13