四道防护网守护“救命钱”

　  医保基金是老百姓的保命钱。作为医保基金支出管理部门，厦门市社会保险管理中心不断加大对医保违规行为专项整治力度，严厉打击了一批侵蚀医保基金的违规定点服务机构，对遏制医保基金流失、规范医保定点服务机构的经营行为起到了积极的作用。

　  保障医保基金安全关系到每个人的切身利益，是全社会的共同责任。

　  违规套取医保基金行为隐蔽

　  厦门作为全国54个医保扩大试点城市之一，1997年7月在福建省率先建立起职工基本医疗保险制度，医疗保险制度的改革一直走在全省乃至全国前列，以市级统筹、门诊住院统筹和城乡统筹为特征的全民医保“厦门模式”示范全国。为了方便参保人员就医购药，我市逐步开通了个人账户购药和体检功能，并不断增加定点医疗机构和定点药店。随着个人账户使用范围的开放及定点机构数量的剧增，医保基金监管出现了一些新情况：冒用他人社保卡、套刷非医保药品，甚至部分不法经营者由原本的个体违规发展为多家机构联合套刷、串刷等违规现象，还出现了个别定点医疗现机构与参保人相互勾结套刷医保基金的情况，各种违法套取医保基金的现象日益凸显。

　  全民医保的实施、医保基金违规手段的升级使原本就人手少、任务重的医保基金监管队伍面临新的挑战，一方面，违规操作更加隐蔽，使预警、稽核系统中看起来似乎“很合理”数据的费用却不一定真实，如果不结合现场稽核、取证，无法确认违规行为的存在；另一方面，参保人员与违规定点机构之间的利益共同关系，使得实际预警、稽核工作中的取证更加困难。

　  加强对定点零售药店的监管是确保医保基金安全的一个重要环节。

　  “火眼金睛”稽核医保违规行为

　  面对当前医保基金运行的形势，市社会保险管理中心在整治医保违规行为的工作中，不断创新管理理念、提出管理新举措，不断完善预警、稽核软件工作模块，加强医保基金支出环节的监管力度。结合长期的稽核实践，利用现代信息技术的平台，医保基金稽核人员已经总结出一套比较完善的稽核程序，并在技术人员的支持下，实现医保基金预警、稽核电子化。得益于医保预警、稽核系统的技术支持，定点服务协议中的各项管理指标以更加透明可行的管理手段来实施落实。在全市连线的医保网络中，一旦定点服务机构反馈的数据发现异常，医保工作人员可以通过预警稽核系统上记录的数据进行进一步解读、分析，初步判定违规情形，有效地将稽查关口前移，从源头遏制医保违规行为。

　  为避免医保基金流失，及时、准确地反应医保基金违规行为，医保基金稽核人员除了继续加强医疗、药品方面的知识积累，还广泛借鉴了审计、财务、法律等其他领域的专业知识，不断强化责任意识、完善稽核方法，有的放矢、力争全方位、多角度审查被稽核机构的经营行为。

　  针对定点机构之间联合违规新动向，特别是部分相对固定的参保人的社保卡在不同定点机构连续、频繁不合理地刷卡结算（即所谓“串刷”），预警稽核人员根据其“刷卡次数多、间隔时间短、多人同出现”等特征，及时介入稽核，对这些机构的刷卡情况进一步分析、比对、分类，并结合相应参保人年龄特征、体能情况、用药情况，加上刷卡点距离远、间隔时间短的特点，进行整理归纳，成效显著。又如，针对一些参保群众和不法定点医药机构合谋套刷非医保药品情况，积极发动社会力量，采取聘任社会监督员明察暗访，掌握初步证据后再通过软件稽核，多家单位联动出击等手段，有效地遏制了该类情况的蔓延。

　  专项整治取得阶段性成果

　  2009年11月医保基金专项整治活动启动以来，共对44家医保定点服务机构进行稽核，追回医保基金损失达430万元，其中包括药品零售连锁企业及公立医疗机构。德丰堂门诊部、瑞安福满门诊部及万善堂药店因违规情节严重被取消定点服务资格。通过专项整治，全市医疗费用不合理增长的趋势已得到初步扼制，不合理的服务行为趋向减少，整个医保服务市场逐渐步入良性循环发展道路。

　  总体来看，2009医保年度（2009.7.1～2010.6.30）全市定点医保服务机构数量增幅为22.48%，服务总费用增幅为18.42%，平均每家定点医保服务机构费用增幅为－8.2%。违规行为多发的定点药店和一级及以下医疗机构作为预警工作的主要对象，整改的效果尤为显著：新增定点零售药店116家，但定点零售药店的医保基金支出为2.18亿元，同比减少0.34亿元。定点药店的数量及购药人数明显增加，但医保费用、平均费用、人均费用、次均费用均明显减少；一级以下医疗机构新增8家，医保基金支出为3.5亿元，同比减少0.5亿元。一级及以下定点医疗机构门诊数量、就诊人数均有增加，但门诊医保服务费用、平均费用、人均费用、次均费用均减少。

　  除了各指标的稳步下降，通过人工筛查处方明细发现，以往常见的过度治疗、过度检查等不合理现象也明显减少。种种迹象表明，此次专项整治行动已初见成效。

　  雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。虽然整治行动取得了阶段性的成效，但医保预警稽核工作不会就此放松警惕，在日常工作中医保人还将采取各项防范措施为老百姓的“救命钱”密织防护网。

　  进一步严格监管。通过贯彻落实《医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》，对四项违规进行从严查处：一是对特别严重的违规行为，尤其是将医疗保险药品目录以外的药品或其他物品纳入医保基金支付的，将实行“一票否决”，直接取消医保定点服务资格；二是违规金额由“5000元、1万元、2万元”为界降低为“1000元、2000元、3000元”为界，违规人次由“10人次、30人次、50人次”为界降低为“10人次、20人次、30人次”；三是在三个医保年度内因医保违规收到暂停基本医疗保险服务资格处罚的，再次违规将受到取消定点服务资格的处罚；四是若参保人员违规，一经查实将被暂停基本医疗保险待遇2－6个月。这也是首次对个人违规提出处罚方式。

　  继续实施部门联动机制。当前，医保基金的安全引起了各方的高度重视，为确保我市基本医疗保险基金安全运行，控制不合理医疗消费，市政府办公厅专门下发了《厦门市人民政府办公厅转发市劳动和社会保障局等部门关于进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理意见的通知》（厦府办【2010】128号），不断增强监管力量。根据文件精神，市劳动和社会保障局、纠风办、卫生局、食品药品监管局、工商局、财政局、审计局、物价局、公安局9个部门将共同参与医保定点单位的监管，并形成动态监管机制，共同研究解决监管工作中遇到的矛盾和问题，加强对违规行为的联合监管。

　  大力推行信用管理制度。身为医保基金的一线操作者，医保定点服务人员的行为直接关系着医保基金的使用情况。为此，2010年起，厦门市医保定点服务人员实行实名申报，为下一步的信用管理做准备。目前，定点零售药店及一级以下定点医疗机构的人员信息基本申报完毕，其中收费人员已全部启用控制。这意味着医保定点服务人员的操作行为将受到监管，今后定点机构的基本医疗保险服务人员向参保人员提供基本医疗保险服务中，若出现违规行为将予以记分和评定，对违规积分达到一定分值的不诚信的基本医疗保险服务人员，基本医疗保险基金不予结算其提供基本医疗保险服务时所发生的相关费用。

　  逐步完善预警系统功能。预警指标的合理设定是发现不合理行为的利器。根据日常监管发现的问题及其可能存在的风险，结合信用记分等管理新规定，在原有基础上，增设预警表，新增灵敏度高、靶向性强的预警指标。根据实际工作中发现的违规新动向及新特点，及时对预警指标进行动态调整。通过各级预警指标开展指向性明确的网上筛查，及时发现存在的问题，更重要的是，通过网上预警，为医保定点机构亮起了“红绿灯”，及时督促违规医保定点机构充分整改，加强内部管理，制定相定措施，改善软件设计，形成自我约束机制，减少不合理费用支出。