病历书写须工整不可涂改

    据卫生部网站消息，卫生部4日印发了《病历书写基本规范》，3月1日起实施。规范要求，医生在书写病历时应当使用中文或通用外文缩写，且文字工整、字迹清晰，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    规范要求，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

    病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

    规范还就门（急）诊病历、住院病历的书写内容及要求等做了详细规定。规定实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

    对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。