金华“破冰”医保付费改革 住院患者不再频繁转院

　　■中国经济时报记者 刘慧
　　随着我国医药卫生体制改革不断推进，百姓看病就医越来越方便，医保报销更实惠，让参保人有了更强的获得感。然而，一些长期住院患者因医保报销住院时间不能过长的原因需要频繁转院，仍是全国各地面临的难题。
　　中国经济时报记者近期在浙江省金华市进行了实地采访，金华市医疗保障局探索“患者导向模型（PDPM）点数法”付费改革，使得金华的2.8万名中长期住院患者得到了连续性治疗，患者的转院次数大幅减少，实现了医院因病施治，患者宽心康复。金华当地的百姓对中国经济时报记者表示：“医保付费改革让大家得到了实惠。”
　　医保付费以患者为导向
　　80多岁的黄奶奶患慢阻肺，住在家里或是养老院，女儿都不放心，经过多方打听，她把黄奶奶送到了金华市第二医院的安宁疗护中心。“自金华市采取安心支付第三阶段‘PDPM点数法’付费后，每个月母亲的住院费用减少了1000多元，而且可以不用频繁转院，医生也可以及时治疗病人，真的是方便了我们普通老百姓。”黄奶奶的女儿对中国经济时报记者表示。
　　金华市第二医院副院长罗晓东对中国经济时报记者表示，目前医院有1000多位病人，其中老年病人大概有450人左右。从2021年10月开始，医院尝试以金华市医保局的“PDPM点数法”进行付费改革，到现在已经实施了一年半时间。以前的急性期病人在急性期过后，到了需要中长期康复的阶段，就需要频繁转院。“PDPM点数法”付费改革后，通过PDPM量表评估，根据病人实际诊疗、护理、康复需求，进行精准付费，病人不用再频繁转院。
　　金华市第二医院老年科医生刘晓波告诉中国经济时报记者，这套评估系统针对的是不同的患者，比较精细，符合老年人疾病后期的康复。
　　据记者了解，“PDPM点数法”付费改革的受益群体是老年慢性病患者及康复患者。金华市根据患者疾病的严重程度和消耗医疗照护资源的强度，将治疗阶段划分为急性期医疗、早期康复、中长期康护、长期护理四类。急性期治疗包括疾病诊疗和急症救治，以生存为目的，住院时间较短。早期康复住院以恢复、改善患者自理能力为主，住院时长一般不超过90天，最多延长至180天。中长期康护住院以维持患者自理能力或延缓其能力下降为目的，通过医疗、护理、维持性康复促进患者生存质量改善，不限时长。
　　金华市医疗保障局党组书记周燕祥对中国经济时报记者表示，当前，急性期治疗和早期康复按“病组（DRGs）点数法”支付，中长期康护按“PDPM点数法”付费，失能6个月以上的长期住院患者进入长期护理保险支付。通过科学划分不同的治疗阶段，配套相对应的医保支付办法，促进医疗资源的管理使用，有效降低患者的医疗负担，减少人均住院次数，提高患者住院便捷度。“PDPM点数法付费”改革已获浙江省医保局试点批复，成为支付领域全省的唯一试点。
　　实现“医、保、患”三方共赢
　　“PDPM点数法”如何付费呢？周燕祥对记者介绍称，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等分类，金华市形成按床日付费的PDPM分组体系。在实际发生病例的53个PDPM分组中，每组的床日支付标准根据医疗机构等级确定，由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务四部分相加，再转换成病组点数进行支付，分组和支付标准每两年调整一次，该支付方式适当兼顾了各医疗机构之间的医疗服务成本差异。比如，骨科关节置换术后有较重并发症的患者三级医院支付标准为每日710元，二级医院为每日663元，无等级医院为470元。
　　金华市还联合北京协和医学院研发适合康复护理的标准化评估量表，由医疗机构在患者入院3天、入院后每隔30天、出院等时间节点对患者的健康状况进行评估，通过量表可获知疾病的支付标准。以脑出血后遗症为例，通过评估量表，系统自动将病例分入相对应的组，19个组（支付标准）中，最高每日支付标准1256元，最低每日支付标准306元。
　　记者了解到，此前患者每次住满15天左右，医院会以医保住院有15天限制的规定要求转院，或者先出院，过几天再重新住院，转院后还要做各项检查，给患者增加了负担。“PDPM点数法”付费改革后，金华市患者的转院次数大幅减少，满意度达88.7%。实现了“医、保、患”三方共赢。改革第一年（2021年），金华市24家医院（占试点数55.8%）实现结余奖励600余万元。医保基金使用绩效明显，支出增长率下降。相对改革前患者平均15天左右出院一次，改革后患者平均住院天数为57.89天，最长住院396天。住院患者平均年龄为73岁，每日住院费用在201元至600元之间的占79.17%。
　　金华市对疾病急性期治疗结束后仍需进行住院康复治疗的患者采取以“患者导向模型（PDPM）点数法”按床日精准支付，不仅激发了医疗机构持续治疗的内生动力，还破解了中长期住院患者被频繁转院的全国性难题。